經(jīng)內(nèi)鏡放置雙側(cè)塑料膽道支架治療肝門部膽管癌圍手術(shù)期的護(hù)理

蔣歡歡，周本英，周麗娜，汪麗燕

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，廣西 桂林 541001)

·護(hù) 理·

經(jīng)內(nèi)鏡放置雙側(cè)塑料膽道支架治療肝門部膽管癌圍手術(shù)期的護(hù)理

蔣歡歡，周本英，周麗娜，汪麗燕

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡室，廣西 桂林 541001)

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡下放置雙側(cè)膽道塑料支架圍手術(shù)期的護(hù)理方法。方法回顧性分析我科2011年9月至2013年11月18例經(jīng)內(nèi)鏡置入雙側(cè)塑料支架的肝門部惡性梗阻患者的臨床資料及圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果18例患者成功置入雙側(cè)塑料支架，94.4%(17例)的患者引流效果好，術(shù)后3周內(nèi)膽紅素降至正常范圍；11.1%(2例)的患者術(shù)后次日查血淀粉酶輕度升高，經(jīng)處理后48 h內(nèi)降至正常；5%(1例)的患者術(shù)后第5天出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)(PTCD)后改善。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡下放置雙側(cè)膽道塑料支架可有效控制大部分肝門部惡性梗阻所致的黃疸和膽道感染，做好圍手術(shù)期的護(hù)理，可提高患者醫(yī)從性，便與ERCP操作，降低手術(shù)并發(fā)癥，減輕患者的痛苦。

內(nèi)鏡；肝門部膽管癌；圍手術(shù)期護(hù)理

肝門部膽管癌是指肝總管、左右肝管及其匯合部發(fā)生的惡性腫瘤，早期診斷困難，手術(shù)切除率不高，治療效果不理想[1]，其所致的惡性梗阻性黃疸易誘發(fā)膽道感染，進(jìn)一步引起肝腎功能衰竭，成為晚期腫瘤患者直接死亡原因[2]。對(duì)于Bismuth分型在Ⅱ型以上，兩側(cè)肝內(nèi)膽管互不交通患者，置入雙側(cè)支架進(jìn)行引流可以增加膽道引流范圍，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高內(nèi)鏡治療效果[3]。對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件受限且預(yù)計(jì)生存期小于3個(gè)月的患者，采用雙側(cè)塑料支架[4]進(jìn)行治療。本文將我科2011年9月至2013年11月間經(jīng)內(nèi)鏡下放置雙側(cè)塑料膽道支架治療肝門部惡性梗阻的18例患者圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者18例，男性66.6% (12例)，女性33.3%(6例)；年齡32～84歲，平均年齡65.8歲；黃疸進(jìn)行性加深，皮膚瘙癢，大便顏色變白甚至成陶土色。所有患者均經(jīng)臨床確診，不再接受開腹手術(shù)，本次行逆型胰膽管造影(ERCP)前血清膽紅素47～432.96 μmol/L(正常范圍0～21 μmol/L)。原發(fā)性膽管癌61.1%(11例)，肝癌侵犯肝門部膽管22.2%(4例)，膽囊癌侵犯肝門部膽管11.1%(2例)，胃轉(zhuǎn)移癌5.6%(1例)；Bismuth分型：Ⅱ型27.8%(5例)，Ⅲ型44.4%(8例)，Ⅳ型27.8%(5例)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前均接受MRCP檢查，有條件者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，以了解梗阻部位及范圍，確定治療方案。由患者或患者指定的委托人簽署書面知情同意書。按ERCP常規(guī)做術(shù)前準(zhǔn)備。在行ERCP成功插管的基礎(chǔ)上，將導(dǎo)絲超選至左側(cè)肝管，留置導(dǎo)絲，退出高頻切開刀，對(duì)十二指腸乳頭括約肌行小切開，妥善放置好導(dǎo)絲；再次將高頻切開刀帶導(dǎo)絲進(jìn)行插管，將導(dǎo)絲進(jìn)入右側(cè)肝管，留置導(dǎo)絲，用擴(kuò)張?zhí)綏l從小到大依次對(duì)左右肝管狹窄段進(jìn)行充分?jǐn)U張，偱導(dǎo)絲置入支架。支架置入時(shí)一般遵循“先左后右，先難后易”的原則。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 患者準(zhǔn)備 術(shù)前除常規(guī)檢查胸部X線片、心電圖、血常規(guī)、肝功能、凝血功能等，還須行MRCP及超聲內(nèi)鏡檢查，以明確狹窄段膽管的部位及狹窄的長(zhǎng)度。有高血壓、高血糖病史者加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保持在正常范圍。術(shù)前禁食6～8 h，禁水2 h；更換純棉的病員服，如有貴重物品、金屬物品、活動(dòng)性義齒等應(yīng)取下，交給家屬保管好。

1.3.1.2 術(shù)前指導(dǎo) 由于多數(shù)患者對(duì)內(nèi)鏡下介入治療技術(shù)不了解，產(chǎn)生焦慮不安、甚至恐懼心理，所以應(yīng)針對(duì)患者的心理特征，根據(jù)患者的不同情況，進(jìn)行一對(duì)一的心理護(hù)理[5]。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)說明行ERCP術(shù)的必要性及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者以良好的心態(tài)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。耐心、細(xì)致的告訴患者配合的方法，有哪些注意事項(xiàng)。例如：有惡心、嘔吐、疼痛等反應(yīng)時(shí)，不可自行拔鏡，以免造成賁門撕裂等意外。可以通過“深呼吸”放松自己來進(jìn)行配合，并指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)，直到熟練掌握。具體過程如下：模仿“聞花香”或“被嚇得倒吸一口氣”的動(dòng)作，可快速將氣吸入胸腔，再將氣經(jīng)鼻孔慢慢地呼出，避免呼吸頻率過快導(dǎo)致內(nèi)鏡晃動(dòng)影響視野，增加操作難度。在術(shù)中如有口水應(yīng)讓其自行流出，勿咽下，以免引起嗆咳或誤吸。咽部反射敏感的患者可通過刷牙時(shí)不斷用牙刷頭刺激咽部來降低敏感度，減少惡心反應(yīng)。

1.3.1.3 用物準(zhǔn)備 OlympusTJF260V型十二指腸鏡及相關(guān)附件，如高頻切開刀 Olympus KD-211Q-0725，導(dǎo)絲兩根Olympus G240-240-2545A和COOKMETII-35-480，擴(kuò)張?zhí)綏lCOOK7F/8.5F/ 10F，塑料支架Endo-Flex GmbH 7F/8.5F，高頻電發(fā)生器Olympus PSD-30，多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀等(深圳理邦緊密儀器有限公司型號(hào)M9B)，正確連接各系統(tǒng)，并確保功能正常。將檢查臺(tái)控制面板，高頻電切機(jī)控制腳踏，X線控制腳踏放置在便于操作的位置。重點(diǎn)檢查如：十二指腸鏡先端帽是否安裝到位；內(nèi)鏡的送氣/水功能、吸引情況；抬鉗器功能是否正常。

1.3.1.4 體位準(zhǔn)備 協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙腿屈膝，兩手前伸，中間抱一個(gè)小軟枕，以增加舒適度。蓋小棉被保暖，防受涼。下頜墊一個(gè)接污袋，防污染。床兩側(cè)塞好擋板，使用寬布袋約束，防墜床。為患者挑選高度適宜、質(zhì)地稍硬的枕頭。避免枕頭過軟，患者頭部陷入枕頭內(nèi)，影響插鏡。確保患者在側(cè)臥時(shí)，整個(gè)脊柱呈水平位置，這樣比較符合生理，便于患者在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)。將高頻電切機(jī)負(fù)極板貼在患者小腿肌肉豐富處，貼負(fù)極板時(shí)要注意人性化護(hù)理：一些患者腿毛過多，為避免扯開負(fù)極板的同時(shí)將體毛也拔下，引起疼痛，可將電極板貼在無體毛的臀部等肌肉豐富處。低流量吸氧3～5 L/min，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)時(shí)要注意：各種影響透視的物品應(yīng)避開患者上腹部和下胸部，例如電極片、各種導(dǎo)線等。心電監(jiān)護(hù)儀屏幕應(yīng)面向操作者，以便于查看。根據(jù)患者術(shù)前基礎(chǔ)心率、血壓等的情況合理設(shè)置心電監(jiān)護(hù)儀的各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)，音量大小適宜。例如：在“ECG”選項(xiàng)內(nèi)將心率顯示設(shè)置成來源于血氧飽和度。音量設(shè)定為“3”，方便在術(shù)中監(jiān)聽。根據(jù)聲音變化可隨時(shí)了解患者心率、血壓、血氧飽和度是否有異常。

1.3.1.5 術(shù)前用藥 術(shù)前15 min協(xié)助患者口服1%的鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 ml進(jìn)行咽部麻醉和祛泡。建立靜脈通路，按醫(yī)囑予地西泮5～0 mg，山莨菪堿5～10 mg，哌替啶50～10 mg靜脈注射，有條件者可在全麻下行無痛ERCP。

1.3.1.6 術(shù)中護(hù)理 在放牙墊前再次告訴患者配合的方法：在過咽部時(shí)做吞咽動(dòng)作幫助進(jìn)鏡；在整個(gè)操作過程中做深呼吸，有意識(shí)進(jìn)行放松，配合操作，醫(yī)護(hù)需及時(shí)溝通，默契配合為患者置入雙側(cè)塑料膽道支架。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 常規(guī)護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后與患者進(jìn)行溝通，對(duì)患者的配合進(jìn)行感謝。取出牙墊，鼓勵(lì)患者自己將痰咳出，必要時(shí)吸痰，為患者擦干凈面部。協(xié)助患者先平躺，對(duì)患者肢體稍加按摩，幫助放松麻木的肢體。由專業(yè)人員用平車護(hù)送至病房。麻醉患者或深度鎮(zhèn)靜的患者要專人照看，密切監(jiān)察生命體征，待患者完全清醒后，由專人用平車送至病房。

1.3.2.2 物品處理 用紗布擦干凈內(nèi)鏡表面，將內(nèi)鏡先端部伸入清潔水中，按吸引按鈕清洗活檢管道，按氣/水按鈕檢查噴嘴是否通暢，使用后內(nèi)鏡按初洗、酶洗、清洗、浸泡消毒、末洗五歩法進(jìn)行全浸泡消毒處理。一次性物品毀型后放入黃色醫(yī)療垃圾袋集中處理。做好一次性耗材使用登記工作，術(shù)后張貼好條形碼，一份存病例送病案室保存，一份放在科里保存?zhèn)浒浮?/p>

1.3.2.3 患者護(hù)理 告知患者臥床休息，以左側(cè)臥位及仰臥位為宜。暫禁食，禁食期間做好口腔護(hù)理。密切觀察并記錄患者生命體征：有無發(fā)熱、嘔血及解黑便現(xiàn)象；觀察患者皮膚、鞏膜黃疸消退情況；觀察患者大便顏色是否變黃及小便顏色是否變淡。有高血壓病史的患者須密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓過高致乳頭括約肌切開處出血。

1.3.2.4 病情觀察 術(shù)后3 h及次晨查血常規(guī)，血淀粉酶/脂肪酶，如患者無腹痛、嘔吐、發(fā)熱、出血等現(xiàn)象，且淀粉酶正常，可進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐步過渡至低脂少渣飲食。術(shù)后檢測(cè)肝功能、血膽紅素、膽汁酸水平，觀察有無下降；由于支架對(duì)膽管壁有一定的壓力，患者術(shù)后24 h常有腹輕微痛，一般無須處理。如24 h后仍有腹痛，應(yīng)注意有無膽道感染、胰腺炎、膽囊炎等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，妥善處理。

1.3.2.5 出院指導(dǎo) 告知患者有關(guān)疾病知識(shí)增強(qiáng)患者對(duì)本疾病知識(shí)的了解和健康保健知識(shí)(需要對(duì)患者保密時(shí)，注意保護(hù)性醫(yī)療，可向家屬進(jìn)行宣教)。囑患者出院后飲食以低脂、少渣、高熱量、高維生素、豐富蛋白且清淡、易消化、無刺激性食物為宜；忌煙酒，適當(dāng)鍛煉，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律；保持情緒穩(wěn)定，樂觀豁達(dá)，避免發(fā)怒、焦慮、憂郁等不良情緒；交代患者如有腹痛、發(fā)熱、大便變白、小便變黃或檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)血膽紅素、膽汁酸水平升高時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。通過門診、電話和通信做好患者隨訪工作，并做好記錄。

2 結(jié)果

100%(18例)的患者成功置入雙側(cè)塑料支架，94.4%(17例)的患者引流后黃疸迅速消退，術(shù)后3周內(nèi)膽紅素降至正常范圍；11.1%(2例)的患者術(shù)后次日查血淀粉酶輕度升高，經(jīng)處理后48 h內(nèi)降至正常，5%(1例)患者膽紅素?zé)o明顯變化，術(shù)后第5天出高熱、寒戰(zhàn)，B超顯示左側(cè)肝管仍嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，經(jīng)PTCD術(shù)后癥狀改善。

3 討論

肝門部惡性梗阻在治療上行內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)是十二指腸鏡操作中最難掌握的技術(shù)之一，其療效的滿意程度取決于治療方案的設(shè)計(jì)以及內(nèi)鏡下嫻熟的操作技巧[6]。通過圍手術(shù)期心理干預(yù)護(hù)理使患者對(duì)護(hù)士產(chǎn)生很強(qiáng)的信任感，從而建立相互信賴、合作的良好的護(hù)患關(guān)系；因插管操作難度大，用時(shí)長(zhǎng)，需患者持續(xù)保持同一個(gè)姿勢(shì)，取左側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，與常規(guī)的俯臥、頭偏向一側(cè)體位相比較，更符合生理，且不會(huì)因壓迫胸廓影響呼吸，有利于長(zhǎng)時(shí)間保持。對(duì)于皮膚瘙癢明顯的患者，告訴患者此為高濃度膽鹽通過皮膚排泄所致，交待患者勿抓撓，忌用熱水燙，使用溫和的香皂或沐浴露，勤更衣，防止皮膚破潰、感染。對(duì)血膽紅素下降不明顯，或一度下降后又上升的患者，提示膽汁引流不暢，需考慮有無支架阻塞、移位或脫出，警惕支架引流不暢導(dǎo)致膽道感染，防止發(fā)生感染性休克。應(yīng)加強(qiáng)巡視患者，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，定期檢測(cè)膽紅素，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。一旦發(fā)生膽道感染，單純使用抗生素往往不能湊效，行PTCD術(shù)方可解除膽道梗阻，但長(zhǎng)期進(jìn)行PTCD外引流造成膽汁大量丟失，且攜帶外引流袋很不方便，影響患者生活質(zhì)量，在病情允許的情況下，應(yīng)爭(zhēng)取再次內(nèi)鏡探查。

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R473.73

B

1003—6350（2014）15—2331—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.15.0911

2014-01-02)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳資助項(xiàng)目(編號(hào)：S201316-06)

汪麗燕。E-mail：168wangliyan@163.com