彩超引導下小兒微創經皮腎造口取石術的配合體會

劉輝 馬晶 馬玲玲

（新疆維吾爾自治區人民醫院手術室，新疆 烏魯木齊830001）

新疆是小兒泌尿系結石高發地區，由于小兒特殊的解剖特點和對創傷的低耐受性，傳統的開放式手術在治療尿路結石時，創傷大、并發癥多。彩超引導下的經皮腎造口取石術 （percutaneousnephrostolithotomy，PCNL）具有手術時間短、凈石率高、并發癥少等優點，已成為微創治療小兒上尿路結石的主要手段。我院2009年1月～2012年10月應用PCNL術治療5歲以下輸尿管中上段結石89例，效果良好，現將手術護理配合總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例為2008年1月～2012年10月在我院行彩超引導下微創PCNL術的患兒89例。其中，男58例，女31例，年齡7個月～5歲，平均32.76個月；維吾爾族73例，哈薩克族9例，漢族7例；單發結石71例，雙側輸尿管中上段結石14例，輸尿管合并腎結石4例。

1.2 手術方法 手術采取全麻，先取截石位，輸尿管鏡下置患側輸尿管導管，膀胱內留置氣囊導尿管。改俯臥位，彩色多普勒超聲引導下確定目標腎盞進行穿刺，置斑馬導絲，在導絲引導下建立經皮腎取石通道，利用氣壓彈道碎石、激光碎石或套石籃取石。術畢，留置患側輸尿管雙J管及腎造瘺管。

1.3 結果 本組患兒平均手術時間（36.4±7.5）min，無失腎、死亡病例，無大出血、感染休克病例，無鄰近臟器損傷病例。79例一期成功建立通道并處理結石，5例經一期造瘺后二期清除結石，3例分期完成兩側手術，發生1例術后腎造瘺管脫落，1例恢復期雙J管移位。

2 手術護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 病人準備 手術前一日護士到病房了解患兒病情，進行術前訪視。主動向家長詢問患兒喜好、生活習慣；用淺顯易懂的語言向患兒做好解釋工作，使患兒了解手術的必要性；使用非語言方式與患兒溝通，消除患兒陌生感，減輕術前恐懼心理。告知家長術前需禁食8h、禁飲6h，防止患兒感冒。

2.1.2 物品準備 （1）儀器及器械：氣壓彈道碎石機或激光碎石機及碎石工具、攝像系統、冷光源、恒流灌注泵、彩色多普勒B超機、手術室專用恒溫柜；（2）一次性耗材：經皮腎鏡套裝，輸尿管導管，氣囊導尿管，雙J管，F12～F14腎盂引流管，斑馬導絲，無菌保護套，3L漏斗集液袋。

2.1.3 環境準備 攝像系統、光源機置于術者正前方，氣壓彈道碎石機、灌注泵、彩超機同置于患兒術側，將氣壓彈道碎石機或激光碎石機腳踏包裹塑料膜放置在術者腳下。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士將患兒接入手術間，常規核查后建立靜脈通道，協助麻醉師靜脈給藥及氣管插管。

2.2.2 擺放小兒截石位，膝下墊海綿墊并妥善固定，巡回護士為攝像頭套無菌保護套，連接光源光纖，在0.9%氯化鈉注射液內插入輸液器，保持輸液器無菌并排氣備用。手術醫生在輸尿管鏡下于患側置F3～F4輸尿管導管，與輸液器緊密連接，持續滴入0.9%氯化鈉注射液形成人工腎積水，以利腎穿刺。留置F6～F10氣囊導尿管，與輸尿管導管固定牢固，連接抗返流尿袋。更換俯臥位，患兒頭偏向一側，頭下墊硅膠頭圈，胸部、腹部及小腿下方、足踝處墊軟枕，雙上肢呈投降姿勢置于身體兩側，妥善固定雙臂、雙膝。將抗返流尿袋懸掛于床旁，打開流出道，以便觀察術中尿量及顏色。消毒鋪巾后，術野粘貼3L漏斗集液袋（泌尿及腦科專用），便于收集沖洗液，集液袋尾端打結垂入接水桶內，在打結上方刺若干小孔，有利于收集結石。

2.2.3 協助手術醫生連接攝像系統、冷光源、灌注泵及碎石設備，將3L鹽水袋掛于輸液架上，連通沖洗管路。為彩超探頭套無菌保護套，彩超定位下建立經皮腎取石通道，放入輸尿管鏡及碎石裝置，護士遵醫囑調節灌注泵流速80～150ml／s，調節氣壓彈道碎石機或激光碎石機適宜參數，擊碎結石，利用灌注液水流沖出及吸盡結石或套籃取石。

2.2.4 術中嚴密觀察生命體征，及時發現病情變化，并采取相應措施，防止并發癥的發生。

2.3 術后護理

2.3.1 手術結束檢查患兒受壓皮膚有無壓紅，粘貼腎造瘺管、雙J管、導尿管、靜脈輸液管等各種管路標示并妥善固定，保持管路通暢，防止因體位轉換或過床導致管路滑脫、扭曲、打折，仔細觀察引流液顏色、性質和量并記錄。將患兒平移至手術推車上，與手術和麻醉醫生共同轉運至復蘇室，與當班護士詳細交班。

2.3.2 正確處理術后器械。微創器械腔隙小、孔洞多，良好的清洗是保證腔鏡器械消毒滅菌的重要環節。我科設有專人管理的腔鏡器械清洗間和清洗設備，術后器械由專職人員清洗，清洗時，應防止氣壓彈道探針的回彈帽丟失，超聲手柄和氣壓彈道手柄切勿進水，嚴禁使用超聲機清洗。器械干燥、包裝完畢后，能高壓滅菌的采用高壓滅菌，其余采用低溫等離子滅菌。

3 討論

3.1 完善的手術訪視、熟練的手術配合是保證手術順利的必要條件之一 我院是新疆最大的綜合性醫院，來自南北疆的少數民族患者居多，根據名族特點，我科特指定一名精通維漢兩種語言的護士進行專職手術訪視，指導患兒家屬正確禁食、禁飲，強調禁食水及預防感冒的重要性，避免因患兒因素導致手術取消。指導患兒家屬術后采取正確方式防止各引流管脫出，出現意外脫管時，應及時通知醫務人員。PCNL術使用的儀器多、物品多，我科采取泌尿專科組護士固定配合手術方式，護士要熟悉儀器設備操作性能，熟練掌握手術配合，術前準備充足，用物齊全，儀器安放到位并處于良好工作狀態，術中儀器出現一般故障能及時排除，確保手術順利完成。

3.2 術中擺放及轉換體位注意事項 （1）截石位：患兒兩大腿外展呈60°～90°夾角，雙小腿肌肉豐滿處擱于托腿板上，使其與之平行，腘窩下放軟墊，手術時操作者勿壓迫小腿，防止神經受損；（2）俯臥位：患兒頭下墊凝膠頭圈，頭偏向一側，使耳廓放入圈口內，避免受壓造成局部壞死。眼部長時間受壓可導致視網膜缺血失明，俯臥時需保護眼睛勿受壓。胸部墊一長方形軟墊，使之易于通氣，腹下墊一小方枕，使腹部抬高4～5cm，此體位可使腎臟低垂，利于腎穿刺定位。在患兒肘、膝及腳趾部放置軟墊，男性患兒在陰囊處放置海綿圈，防止壓迫。上肢保持小于90°角的投降姿勢，防止過度牽拉；（3）轉換體位時，所有工作人員要分工明確，動作協調一致。我院曾發生1例術后過床時腎造瘺管脫落，1例恢復期雙J管移位病例，均進行了再次手術，使管道復通。因此，轉換體位或搬動病人時，應采取三方合作法，麻醉醫生注意保護患兒頸部和氣管導管，巡回護士負責輸液通道和尿路管道，手術醫生負責輸尿管導管與腎造瘺管，同時翻動病人，防止管路脫出。

3.3 運用綜合保溫措施預防術中低體溫 小兒的體溫調節中樞發育不完善，調節機能弱，體溫易隨周圍環境溫度而波動。手術間溫度過低、大量沖洗液的使用、消毒液蒸發、麻藥吸收等多種因素，均可導致患兒低體溫。低溫雖然可以降低器官的氧需和氧耗，但同樣會產生寒戰、心律失常、凝血機制障礙、酸堿平衡紊亂以及麻醉蘇醒延遲等并發癥[1]。為此，我院采取綜合保溫措施有效預防術中低體溫發生。（1）在患兒進入手術間前15～30min，將手術間的溫度調整至24～25℃。運送患兒途中注意保暖，天冷加蓋厚棉被，盡量使患兒保持正常體溫進入手術間；（2）術中維持室溫23～25℃，濕度50%～60%。使用小棉被覆蓋患兒非手術野，減少身體暴露部分，必要時使用變溫毯提高患兒體溫；（3）消毒時操作者嚴格掌握消毒液劑量和消毒范圍，防止因大量消毒液滯留揮發帶走身體熱量；（4）手術床鋪一次性防水單，術野無縫隙粘貼3L漏斗集液袋，粘貼范圍盡可能廣，保護手術敷料不被沿患兒體側滲漏的沖洗液浸濕，既可防止敷料潮濕使周圍環境溫度下降而致體溫降低，又能減少感染危險性；（5）合理控制灌注液劑量與溫度。經皮腎鏡取石術需要大量的生理鹽水灌洗，大量室溫灌洗液流經集合系統和進入腎周時，會造成患者體溫丟失，患者容易出現低體溫[3]，手術前將3L鹽水放入38℃的恒溫柜內預熱2h，保證術中所使用灌注液與體溫相一致，可有效預防術中低體溫。

3.4 術中保持液壓灌注泵持續液流和一定的壓力[2]術中灌注液的沖洗是保證手術野清晰的必要條件[3]，巡回護士應遵醫囑調節灌注液流速，最大流速不超過280ml／s，防止因灌注鹽水流量壓力過小而造成腎鏡術野不清晰，或流量過大使腎臟過度吸收，導致水中毒或低鈉血癥。維持灌注液水流持續，及時更換3L鹽水，防止空氣進入沖洗管道產生術野氣泡，影響清晰度。

3.5 嚴密觀察病情變化 （1）準確評估出血量：因小兒體重輕，實際體液儲備量少，同樣的失血量所受影響遠勝于成人。收縮壓是判斷嬰幼兒血容量最可靠的指標，術中應密切監測患兒血壓、脈搏，觀察患兒面色、口唇、結膜、甲床，出現失血征，立即報告醫生進行處理。手術時灌注液的顏色直接反應術野出血情況，當外流灌注液顏色加深時，及時提醒術者，以防出血；（2）注意患兒呼吸：因小兒生理特點，俯臥時胸廓及腹部受壓，使膈肌抬高，肺舒張受限而影響呼吸，故術中應密切觀察患兒心率、血壓、呼吸、氧飽和度，出現異常變化立即告知，遵醫囑積極采取措施，預防并發癥的發生；（3）監測術中體溫，防止低體溫發生：我院在經皮腎鏡術開展早期，通過密切觀察病情獲知患兒體溫變化，患兒出現寒戰、皮膚青紫或花斑、四肢冰涼，常提示體溫過低?，F今在觀察病情的基礎上增加核體溫監測，使用電子體溫檢測儀測量患兒肛溫，出現異常，及時采取復溫措施，有效預防了術中患兒低體溫的發生。

總而言之，彩超引導下的微創PCNL術是治療小兒上尿路結石的首選方式，圍術期充分的術前準備、熟練的手術配合、嚴密的病情觀察、精準的護理措施、專業的儀器器械處理，是手術成功的關鍵和患兒康復的重要保障。

[1]許敏，方茜，陳幼瓊.微創經皮腎鏡碎石手術中患者體溫變化及護理對策[J].護士進修雜志，2013，28（15）：1431-1433.

[2]吳玲萍，許蓮芳.B超引導下微創經皮腎鏡超聲碎石術的手術配合[J].護士進修雜志，2013，28（13）：1215-1216.

[3]陳群燕，胡美華.手術全期護理在小兒微創經皮腎鏡碎石中的應用[J].護士進修雜志，2013，28（14）：1344-1345.