老年腹部外科手術患者術后目標導向液體治療的護理

王曉梅 韓秀娟 梁蒙蒙

（徐州醫學院附屬醫院重癥醫學科，江蘇 徐州221002）

腹部外科手術患者因基礎疾病，禁食、禁水、麻醉藥物的影響，術中失血、失液等，均可引起患者在術后出現低血容量的表現，導致血壓下降，臟器灌注減少，進一步引起臟器功能障礙；手術創傷后鈉水調節的代償機制減弱，不恰當的過度液體治療又會引起組織水腫、循環過負荷，甚至心力衰竭[1]。隨著醫療技術的發展，高齡患者越來越多，這類患者多伴有心、肺、肝基礎疾病，不當的過多液體灌注，易引起患者心肺功能衰竭等并發癥。我科對47例老年腹部外科手術后低血容量患者行術后目標導向液體治療，其間嚴密觀察尿量、中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度等血流動力學及氧供需指標，注重個體差異，以保證臟器組織灌注和器官功能正常，取得了良好效果，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2013年10月術畢入我院重癥醫學科監測治療的47例老年腹部外科手術出現低血容量患者的臨床資料。低血容量患者入選標準[2]：（1）收縮壓下降＜90mmHg，或較基礎血壓下降＞40mmHg，或脈壓差減少（＜20mmHg）；（2）尿量＜0.5ml／（kg·h）、心率＞100次／min、中心靜脈壓＜5cmH2O。男性31例，女性16例，年齡64～92（72.2±6.4）歲。其中，腹腔惡性腫瘤根治性切除手術18例，較大肝葉切除手術6例，膽道系統手術7例，胰腺良惡性腫瘤手術3例，腸梗阻手術10例，合并腹腔嚴重感染的腹部手術2例，腹部外傷手術1例。

1.2 目標導向液體治療方法 目標導向液體治療（goal-directed therapy，GDT）是在一定的血流動力學目標指導下，以期提高心輸出量、增加組織器官灌注，從而增加氧供的一種個體化液體治療方法[3]。目標導向液體治療來源于臨床治療的經驗，早在1988Shoemaker等[4]提出了在危重患者中以循環和呼吸系統為主要目標的治療：通過補液或使用血管活性藥物，將心臟指數及氧輸送量提高到一個超常狀態，可以減少危重病患者的死亡。

1.2.1 管道的建立 選擇7Fr雙腔中心靜脈導管置于頸內靜脈，用于監測中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、輸注腸外營養液、泵入血管活性藥物，置入深度為12～15cm，并用縫針妥善固定，透明敷貼覆蓋。置入后常規拍攝床旁正位X線胸片，以確認導管尖端位于上腔靜脈與右心房交匯處；放置橈動脈鞘管，通過壓力傳感器連接到監護儀上，動態監測動脈血壓；建立外周靜脈留置針用于液體治療。留置導尿管，以準確監測每小時尿量。

1.2.2 治療時機的選擇 （1）時機的選擇比方法的選擇更為重要，早期（術后8h內）合理的液體治療可能對防止不良病理生理過程的發生和發展具有重要意義[5]。在實際工作中，考慮到患者年齡、合并心肺疾病、對液體治療耐受性等，我們將達標時間延長至12h；（2）目標導向液體治療是根據患者術后不斷變化的液體需求進行個體化補液，與以往預先確定治療指標的絕對值為目標的輸液方案不同。強調液體治療的個體化，即通過液體負荷達到個體最佳的循環功能狀態，如達到每搏輸出量最大化，故既可防止術后容量不足，又可防止容量超負荷[5]。

1.2.3 治療方案 先給予液體負荷，晶體液與人工膠體并用，比例為1∶（0.6～1），晶體液選用乳酸林格氏液，人工膠體選用6%羥乙基淀粉130／0.4。同時，監測患者循環狀態，即嚴密監測中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度和每小時尿量。再根據監測值確定是否需要聯用血管活性藥物，8h內達到最佳的循環功能狀態：中心靜脈壓（CVP）8～12cmH2O，平均動脈壓（MAP）65～90mmHg，尿量≥0.5ml／（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%[5]。

1.2.4 治療方法 先以200ml／30min的速度輸入液體，每30min動態觀察中心靜脈壓上升幅度，若中心靜脈壓上升為2～5cmH2O，則以此速度繼續補液；若中心靜脈壓上升＜2cmH2O，則加快補液速度；若中心靜脈壓上升＞5cmH2O，則減慢或停止輸液，直至中心靜脈壓達到8～12cmH2O。此時如果平均動脈壓＜65mmHg，遵醫囑使用收縮血管藥物；如果平均動脈壓＞90mmHg，則遵醫囑使用舒張血管藥物，直至平均動脈壓維持在65～90mmHg；如果中心靜脈血氧飽和度＜70%，遵醫囑輸入紅細胞懸液，以維持紅細胞壓積＞30%；如果在此基礎上中心靜脈血氧飽和度仍然＜70%，則遵醫囑靜脈泵入多巴酚丁胺2.5～10μg／（kg·min）。

1.3 結果 有5例患者乳酸增高，遵醫囑改乳酸林格氏液為鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液；21例患者治療30min后中心靜脈壓上升2～5cmH2O，繼續以該速度補液，直到中心靜脈壓達到8～12cmH2O；11例患者治療30min后中心靜脈壓上升＜2cmH2O，調節輸液泵速度至400ml／30min；另15例患者治療30min后中心靜脈壓上升＞5cmH2O，其中，9例平均動脈壓＞65mmHg，立即調整輸液泵速度至50ml／30min，另6例平均動脈壓＜65mmHg，調節輸液泵速度至100ml／30min，30min后2例中心靜脈壓＞12cmH2O，立即停止液體治療，遵醫囑加用多巴酚丁胺靜脈泵入；9例中心靜脈血氧飽和度＜70%，血紅蛋白80～93g／L，輸入紅細胞2～4U，輸完2h后中心靜脈血氧飽和度＞70%。12h內47例患者均達到最佳循環功能狀態。出現臟器功能不全的病例中，心功能不全7例，呼吸功能不全4例，無1例患者出現嚴重心力衰竭和肺水腫。腎功能不全2例，無1例患者死亡。

2 護理

2.1 管路護理 妥善固定中心靜脈導管、橈動脈鞘管，標識明確。注意無菌操作，穿刺部位用透明敷貼覆蓋，注意觀察有無滲血，每日用0.5%碘伏消毒、更換敷料1次，防止管路感染。每班交接管道外露部分的長度，觀察中心靜脈導管與皮膚的縫線有無松脫，用藥前后檢查有無回血并保持通暢。妥善固定導尿管，集尿袋位置低于恥骨聯合，潔悠神噴涂尿道口3次／d，防止尿路感染。

2.2 嚴密監測血流動力學變化

2.2.1 監測中心靜脈壓 中心靜脈壓是指右心房和上下腔靜脈交界處的壓力，是反映心臟前負荷較為準確的指標之一，可間接判斷血容量。術前中心靜脈壓基礎值可作為術中和術后液體治療的參考。動態監測對補液量及補液速度有重要指導價值[6]。保持中心靜脈導管通暢，防止管道扭曲、受壓，用肝素鹽水沖管1次／4h，測壓后及時打開輸液通道，避免血液回流引起導管堵塞。排除測量時的干擾因素：選擇雙腔管中的主孔通道持續監測中心靜脈壓，以減少藥物特別是血管活性藥對中心靜脈壓數值的影響；采用相同的體位測量，保證壓力傳感器零點位于第4肋間與腋中線交匯處；如遇患者躁動、咳嗽、吸痰、嘔吐、抽搐或用力時，待患者安靜10～15min后再測量；呼吸機機械通氣可導致患者胸腔內壓增高，使中心靜脈壓升高[7]，觀察CVP波形，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄CVP的值。將中心靜脈壓控制在目標值的上限，即12cmH2O。

2.2.2 監測有創動脈血壓 有創動脈血壓是連續、可靠的循環監測指標，可及時發現血壓在瞬間的變化，及時采取有效的處理措施，以防止各種惡性并發癥的發生[8]。機械通氣時，動脈壓的波形及壓力值會隨間歇正壓通氣的吸氣與呼氣相發生升高與降低性改變，在血容量不足時，這種改變尤為明顯[7]。連續觀察動脈血壓波形與呼吸運動的相關變化，可有效指導輸液及分析判斷心肌收縮力。本組21例患者動脈壓與呼吸運動相關的壓力變化＞13%，11例收縮壓下降＞5mmHg，均提示血容量不足[9]。為保證測量值準確，要加強監護，保證管路通暢連接緊密，防止管路受壓、扭曲、堵塞，影響測量值。同時排除測量時的影響因素：避免在患者劇烈咳嗽、躁動不安等情況下進行監測；排除其他干擾因素，如壓力傳感器位置不正確、換能器未歸零、動脈留置針位置不當、穿刺套管與壓力套管連接不緊密等。

2.2.3 監測中心靜脈血氧飽和度 它是反映組織氧耗及氧供的重要指標，通過中心靜脈導管從上腔靜脈獲取的血液標本進行血氣分析測定所得。術后12h內監測1次／h，在采集中心靜脈血時注意不得將輸液液體混入其中，一定要將標本與空氣隔絕，雙手搓動注射器，使標本與注射器中的肝素混勻，防止凝血，采得的標本立即送檢，以保證數據的準確性[10]。本組3例中心靜脈血氧飽和度＜70%，加用多巴酚丁胺靜脈泵入及輸入紅細胞懸液后2h達標。

2.2.4 觀察尿量 尿量是反映全身灌注特別是腎臟灌注的重要指標，可間接反映液體平衡情況及腎功能狀態。當尿量＞1ml／（kg·h）時，提示腎功能良好以及液體平衡適當。使用刻度準確的精密尿袋，以保證計數精確到毫升。采用半點或整點記錄尿量法，以隨時了解患者尿量，調整治療方案。

2.3 聯用血管活性藥物的注意事項 液體治療時，應用血管活性藥物的目的是調控血壓，改善腎臟和腸道等內臟器官灌注，糾正組織缺氧，防止器官功能衰竭。常用的血管活性藥有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油等。由于血管活性藥的特殊性，即使微小劑量的改變，就能引起患者血流動力學的波動，故使用血管活性藥需隨時監測生命體征和各項指標的變化，并以此判斷循環功能的狀態，作為調節藥物種類和劑量的依據[11]。血管活性藥物配制時，需兩人核對，保證用藥劑量和用藥速度準確無誤，并運用精確性強、可控性好、勻速、安全的微量注射泵推注，換泵時采用泵對泵更換，以防引起患者血流動力學波動。由于應用血管活性藥物會引起心率及血壓波動，所以應嚴密監測心率、心律、血壓變化。本組有4例出現心率增快＞30次／min，報告醫生，考慮為大劑量多巴酚丁胺泵入出現的藥物不良反應，遵醫囑將多巴酚丁胺由5.0μg／（kg·min）調至2.0μg／（kg·min），10min后心率穩定在80～100次／min。

2.4 實施液體治療時并發癥的預防和護理

2.4.1 心功能不全 液體治療是雙刃劍，在保證組織灌注的同時也會增加心臟負擔。老年患者術后由于水鈉調節的代償機制減弱，不恰當的過度液體治療又會引起組織水腫、循環負荷過重甚至心力衰竭；加之患者全麻術后正逐漸蘇醒，交感神經張力恢復，循環容量重新分布，在實施液體治療時，有可能因有效循環容量驟增而致使心功能失代償，誘發心功能衰竭[12]。護理上應嚴密觀察心率、血壓、呼吸、尿量、四肢末梢循環及各項監測指征的變化，及時應用強心利尿劑及血管活性藥物，以減輕心臟負荷，改善心肌收縮力。本組有4例患者突然出現心率明顯上升（超過原來心率的20%以上），呼吸增快，中心靜脈壓達16cmH2O，肺部聽診有濕啰音，立即停止液體治療，使用正性肌力藥及利尿劑后，循環穩定；有2例出現血壓下降（82／43mmHg），伴少尿（10～25ml／h），遵醫囑應用縮血管藥去甲腎上腺素0.5μg／（kg·min）靜脈泵入，15min后血壓逐漸回升至110／55mmHg，尿量增加至50～120ml／h，2h后循環穩定。

2.4.2 凝血功能異常 液體治療時，大量液體短時內直接進入患者體內，血液中的凝血物質被稀釋，可使患者處于低凝狀態，表現為凝血功能障礙。護理上要密切觀察腹腔引流管的引流量、顏色及引流液的溫度，患者皮膚黏膜有無出血點、穿刺部位有無皮下出血，及時監測凝血功能，合理使用止血藥物。安置患者取半臥位，妥善固定引流管，標識明確，保持引流管通暢。每2h進行凝血功能監測，包括血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、國際標準化比值、血栓彈性描記圖和血小板功能分析。本組有5例患者活化部分凝血活酶時間達160～170s，考慮為大量補液后血液稀釋，遵醫囑使用凝血酶原復合物，加輸冷沉淀和血小板止血后，凝血功能正常。

2.4.3 心律失常 老年患者由于心血管功能儲備低，液體治療時血管活性藥物的應用、體溫的變化，都可能影響心率、心律。持續床旁心電監測，嚴密監測心率與心律變化，監測心電圖ST段改變，防止低血容量或低心排出量引起的心肌缺血。本組有7例患者出現快速房顫伴室性期前收縮，經調整電解質，予胺碘酮靜脈泵入后成功復律。有2例患者心電圖表現為ST段下移＞0.1mV伴T波倒置，經硝酸甘油20mg加入NS 20ml中，以0.5μg／（kg·min）靜脈泵入治療2d后，ST段下移及T波倒置恢復正常。

2.4.4 低體溫 實施液體治療時，大量液體短時間內直接進入患者體內，若輸液的溫度與體溫相差過大，機體來不及調節，可引起血管收縮、血壓升高，繼而引發外周血管阻力增高、心排出量減少等并發癥[13]。故行液體治療時要注意保暖，持續監測肛溫，用ET-TFI型輸液加溫器加溫液體，使輸入的液體溫度達到36～37℃，確保患者肛溫在37℃左右。本組有4例患者12h內輸液量＞3 800ml，出現體溫不升（35℃），行變溫毯復溫，設置變溫毯溫度至38℃，4h后患者體溫恢復至36.5℃。有1例患者在術后5h出現體溫反跳至39.2℃，隨后測得白細胞3.8×109／L，C 反應蛋白15.5μg／ml，考慮為術后炎癥反應所致，實施綜合降溫措施，1h后患者體溫恢復至37.5℃。

3 小結

高齡患者多伴有心肺基礎疾病，如高血壓、冠心病、肺氣腫等，術后過多、過快的輸液易造成心臟負荷增加，導致患者出現心臟衰竭、肺水腫等并發癥[14]。我們對老年腹部術后患者實行目標導向液體治療，液體治療方案的制訂和調整，是建立在對容量狀態精確的評估和監測的基礎上，針對患者的實際情況制訂個性化的護理方案，密切觀察尿量、中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度，準確及時應用血管活性藥物，對液體治療時潛在的并發癥如心功能不全、凝血功能異常、心律失常、低體溫等進行嚴密觀察和護理干預，維持患者有效循環血容量及滲透壓，并保持患者的循環穩定和心肺功能穩定，有效降低了老年患者手術后臟器功能不全的發生率和病死率，縮短了患者的住院天數。

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