開胸術(shù)患者行預(yù)防性氣管切開的護理

潛艷 董翠萍 曾鐵英 付向?qū)?/p>

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院胸外科，湖北 武漢430030）

開胸術(shù)后呼吸道并發(fā)癥常見，雖然有較為完善的術(shù)前準備，但其仍是術(shù)后死亡的主要原因之一[1]。預(yù)防性氣管切開主要是針對術(shù)前吸煙指數(shù)高、戒煙時間短、重度COPD、肺功能差、呼吸道分泌物較多及術(shù)中呼吸道分泌物多、肺彈性和順應(yīng)性差的年老體弱的開胸患者。通過預(yù)防性氣管切開，以確保術(shù)后安全，降低術(shù)后病死率[2]。我科2011年6月～2013年1月，對40例行開胸手術(shù)的患者在手術(shù)結(jié)束時有預(yù)見性地進行了氣管切開術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者40例，男28例，女12例，年齡最大76歲，最小47歲，平均年齡 （59.36±10.92）歲。吸煙指數(shù)（714.29±337.80）；肺功能：FEVI（1.29±0.469 ），F(xiàn)EV1／FVC（51.99±17.39）。術(shù)前對患者通過年齡、吸煙指數(shù)、戒煙時間、COPD類型、肺功能、術(shù)前是否放化療及喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)受損程度等各方面的評估，確定要行預(yù)防性氣管切開術(shù)。其中，肺癌患者18例，食管癌20例，縱隔巨大腫瘤2例。

1.2 方法 術(shù)中同期或術(shù)后早期行氣管切開術(shù)?；颊哐雠P位，肩下墊枕，常規(guī)消毒頸部皮膚，鋪巾，頸前皮膚用1%利多卡因浸潤麻醉，正中切口（環(huán)狀軟骨下3cm），分離皮膚及皮下組織至氣管前壁，氣管內(nèi)滴入少量利多卡因后挑開第3～4氣管軟骨環(huán)，插入7.5號塑料氣管套管。由于傳統(tǒng)“三野清掃”行頸部淋巴結(jié)清掃時采用頸部橫行切口，因此，氣管切開處與吻合口相互影響，甚至可導(dǎo)致吻合口瘺，同時，氣管切開處咳出的痰液等也易對吻合口造成污染。鑒此，我們對手術(shù)方法進行了改良，即手術(shù)中沿著雙側(cè)胸鎖乳突肌前緣行頸部淋巴結(jié)清掃，預(yù)留氣管切口周圍組織的完整，隔絕與頸清切口和吻合口的交通。

1.3 結(jié)果 40例患者中，3例由于術(shù)后嚴重的肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡，1例由于家庭經(jīng)濟原因而自動出院，其余36例患者均康復(fù)出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前呼吸功能鍛煉 行預(yù)防性氣管切開患者一般有較長吸煙史，術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙2周，并遵醫(yī)囑給予霧化吸入。制訂個案化的呼吸功能鍛煉計劃。指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸、腹式呼吸、有效咳嗽等項目。另外，將患者集中在護士站行“六字訣呼吸操”，即：預(yù)備式→“噓”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“呵”字功→息→預(yù)備式→“呼”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“咽”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“吹”字功→調(diào)息→預(yù)備式→“嘻”字功→調(diào)息→預(yù)備[3]，每日2次，每次15min。呼吸操結(jié)束后，行人工呼吸阻力訓(xùn)練，即：患者盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球和塑料管制成的簡易呼吸鍛煉器內(nèi)，3～5min／次，持續(xù)10min。為了提高鍛煉的依從性和有效性，責(zé)任制護士每日檢查患者呼吸功能鍛煉計劃的完成情況并給予評分。

2.1.2 建立有效的溝通方式 能書寫的患者為其提供書寫板，不能書寫的患者向其提供圖片及教會其運用肢體等非語言溝通的方法表達自己的想法。術(shù)前2d進行模擬訓(xùn)練，患者選擇自己適合的溝通方式與醫(yī)護及家屬進行溝通，并對溝通中存在的問題共同商討。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 密切觀察病情變化 患者術(shù)后進入無陪病房，予心電監(jiān)護及呼吸機輔助呼吸，術(shù)后每30min測量并記錄生命體征變化，同時密切觀察胸腔引流管、尿管等引流管中引流液的顏色、量及性狀等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。

2.2.2 遵醫(yī)囑及時正確指導(dǎo)撤機 本組患者術(shù)后均予呼吸機輔助呼吸，但是，機械通氣只是一種呼吸支持技術(shù)，僅靠呼吸機并不能消除患者呼吸障礙的病因。因此，為防止因機械通氣給患者帶來相關(guān)并發(fā)癥[4]，當患者達到撤機的臨床指標時即考慮脫機。撤機前向患者解釋呼吸機輔助治療的作用及長期使用呼吸機可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，教會患者撤機后如何進行有效呼吸。撤機過程中，嚴密觀察患者神志、呼吸、血氧飽和度及動脈血氣的情況。如患者出現(xiàn)呼吸頻率改變，呈明顯增快或減慢狀態(tài)，呼吸幅度表淺，心率明顯增加，胸式呼吸減弱，胸腹運動不協(xié)調(diào)，出冷汗，神情煩躁，發(fā)紺等情況，應(yīng)及時給予呼吸機輔助呼吸，防止呼吸肌過度疲勞，引發(fā)呼吸衰竭。對于長期呼吸機依賴患者，我們采用循序漸進撤機方法，譬如撤機2h，呼吸機輔助1h，如此循環(huán)，每日增加撤機時間，直至順利脫機。另外，對于術(shù)前呼吸功能差的患者采用白天撤機，晚間呼吸機輔助呼吸，讓患者夜間能充分休息，養(yǎng)足精神，白天撤機時，能夠更加順利達到撤機目的。

2.2.3 呼吸道管理 由于氣管切開后患者呼吸路徑會發(fā)生改變，外界氣體直接進入氣管，未經(jīng)鼻腔咽部溫濕化和過濾，纖毛運動發(fā)生障礙，從而造成呼吸道黏膜干燥，痰液黏稠不易咳出，再加上開胸手術(shù)使患側(cè)胸腔失去胸腔內(nèi)的負壓，術(shù)后呼吸道分泌物增多，因此，術(shù)后保持呼吸道的通暢至關(guān)重要。術(shù)后患者清醒、病情穩(wěn)定后，經(jīng)氣管切開處吸痰之前協(xié)助患者坐起，進行拍背，鼓勵患者咳痰，然后再進行吸痰，1～2h一次，夜間酌情減少次數(shù)。對于痰液粘稠、咳痰困難的患者，協(xié)助醫(yī)生氣管切開處纖支鏡吸痰，同時用糜蛋白酶加生理鹽水稀釋后，持續(xù)氣管切開處泵入，另外，增加霧化次數(shù)以達到稀釋痰液的作用。堵管期間每1～2h督促其咳嗽咳痰1次，直至順利拔管。

2.2.4 營養(yǎng)護理 開胸患者絕大部分因原發(fā)病限制或者因?qū)嵤┲委煻荒苷＿M食，術(shù)后機體又處于高代謝狀態(tài)，在蛋白質(zhì)供應(yīng)不足時，相關(guān)呼吸肌群易被分解、消耗，引起患者呼吸無力，咳嗽咳痰無力，甚至呼吸衰竭。因此，營養(yǎng)支持至關(guān)重要。

[1]Bonde P，Papachristos I，McCraith A，et al.Sputum retention after lung operation：prospective randomized trial shows superiority of prophylactic minitracheostomy in high risk patients[J].Ann Thorac Surg，2002，74：196-202.

[2]李俊，張海，徐方杰，等.早期氣管切開對胸外科術(shù)后肺部感染預(yù)后的影響[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2009，21（10）：630-631.

[3]章璐，蔣玉宇，徐艷艷，等.呼吸操在慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)中的應(yīng)用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2012，10（13）：16-17.

[4]張玲，周劍云.ICU患者呼吸機撤機時的觀察與護理[J].當代護士（學(xué)術(shù)版），2006，（6）：42-43.