應(yīng)用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位

馮國(guó)英，王心寬，張萬(wàn)龍，孫海波(北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，北京 通州 101100)

·論著·

應(yīng)用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位

馮國(guó)英，王心寬，張萬(wàn)龍，孫海波
(北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科，北京 通州 101100)

目的觀察應(yīng)用鋼板加錨釘治療伴有三角韌帶斷裂的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位的療效。方法對(duì)15例伴有三角韌帶斷裂的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者采用切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定，并應(yīng)用錨釘修復(fù)重建三角韌帶，術(shù)后對(duì)患者的資料進(jìn)行隨訪、分析。結(jié)果隨訪時(shí)間 11～24 個(gè)月，平均 16.8 個(gè)月，按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效，術(shù)后評(píng)分明顯高于術(shù)前評(píng)分[(80.53±11.49)分vs(22.67±1.44)分，t=80.53,P<0.01]。本組病例中優(yōu) 6例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率80.0%。結(jié)論應(yīng)用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果滿意，值得臨床推廣。

踝關(guān)節(jié)；骨折；脫位；外科手術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.026

隨著骨科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，伴有三角韌帶斷裂的踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者，在首次就診時(shí)大多能接受正規(guī)治療，但是也有少數(shù)患者因?yàn)楦鞣N原因未能得到及時(shí)有效治療，從而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。損傷的三角韌帶若沒(méi)有早期行修復(fù)重建，將發(fā)生嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所致的關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥。對(duì)這些患者的治療，增加了手術(shù)難度[1-3]。我院采用外踝鋼板加錨釘修復(fù)三角韌帶治療，均取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年1月—2012年12月我院收治合并三角韌帶損傷的陳舊性外踝骨折脫位患者15例，男性9例，女性6例，年齡29～65歲，平均(37.62±5.81)歲；左踝8例，右踝7例；受傷到治療時(shí)間16～63d，平均33d。受傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?例，扭傷10例，車(chē)禍傷1例，擠壓傷1例。按Lauge-Hansen分類(lèi)，旋前外展型8例，旋前外旋型7例。按照AO分型A1型3例，A3型6例，B1型2例，C1型2例，C2 2例。

1.2 手術(shù)方法：患者仰臥位，硬腰聯(lián)合麻醉，上止血帶。先取內(nèi)踝弧形切口，沿內(nèi)踝后下切開(kāi)踝管，探查三角韌帶損傷情況，三角韌帶多數(shù)自距骨止點(diǎn)撕脫，也有自內(nèi)踝撕脫者，還有一小部分自距骨撕脫一束，自內(nèi)踝撕脫一束，形成2個(gè)三角韌帶瓣，附著點(diǎn)分別在內(nèi)踝和距骨。三角韌帶經(jīng)常翻轉(zhuǎn)嵌入踝穴內(nèi)，先將三角韌帶自踝穴取出，以防影響外踝復(fù)位，暫不修復(fù)，鹽水紗布覆蓋切口。取外踝或后外踝聯(lián)合切口，若有后踝骨折，先行后踝骨折復(fù)位固定，再行外踝復(fù)位固定。下脛腓聯(lián)合損傷時(shí)，用1枚螺釘經(jīng)外踝鋼板固定下脛腓聯(lián)合。下脛腓聯(lián)合務(wù)必復(fù)位，并牢固固定，預(yù)防踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。再次回到內(nèi)踝切口，根據(jù)三角韌帶撕脫的位置鉆孔，擰入錨釘，用錨釘尾線緊縮縫合，修補(bǔ)三角韌帶。C形臂透視證實(shí)骨折脫位復(fù)位滿意后，關(guān)閉切口。

1.3 踝與后足功能評(píng)分：按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，85分以上者為優(yōu)，>75～85分為良，60～75分為可，60分以下為差。

2 結(jié) 果

本組15例均均獲得解剖復(fù)位，術(shù)后手術(shù)切口均一期愈合。隨訪時(shí)間11～24個(gè)月，平均16.8個(gè)月。無(wú)術(shù)后骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。術(shù)前評(píng)分(22.67±1.44)分，術(shù)后評(píng)分(80.53±11.49)分，術(shù)后較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=88.056，P<0.05)。本組病例中優(yōu)6例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率80.0%。

3 討 論

3.1 手術(shù)修復(fù)踝關(guān)節(jié)三角韌帶的生物力學(xué)理論依據(jù)：Burns等[4]研究結(jié)果表明，將下脛腓聯(lián)合的4條韌帶完全切斷后，如果三角韌帶深淺層結(jié)構(gòu)的完整性存在，那么下脛腓關(guān)節(jié)僅有輕微的增寬改變，踝關(guān)節(jié)在生物力學(xué)中的接觸面積及壓力峰值均無(wú)明顯改變，但此時(shí)三角韌帶深淺層的張力明顯增大；如果進(jìn)一步將三角韌帶切斷，則下脛腓關(guān)節(jié)明顯增寬，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性驟然降低，生物力學(xué)顯示踝關(guān)節(jié)接觸面積減少39%，同時(shí)峰值壓力增加42%。李凡等[5]認(rèn)為單純切斷三角韌帶，可引起踝關(guān)節(jié)的接觸面積和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯降低；單純切斷下脛腓聯(lián)合韌帶后，下脛腓關(guān)節(jié)僅輕度增寬，但踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性仍可接受。

三角韌帶復(fù)合體作為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)惟一的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。三角韌帶損傷瘢痕愈合后，由于內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度明顯減弱，外側(cè)結(jié)構(gòu)將承受更大的外翻應(yīng)力，使得踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性失衡[6-7]。更嚴(yán)重者，當(dāng)三角韌帶斷裂后，由于韌帶回縮至踝關(guān)節(jié)內(nèi)，給手法復(fù)位石膏固定帶來(lái)了困難[8]。所以，應(yīng)給予手術(shù)修補(bǔ)。

3.2 術(shù)中體會(huì)以及注意要點(diǎn)

3.2.1 手術(shù)順序：陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位的治療首先應(yīng)以踝關(guān)節(jié)復(fù)位、骨折固定、軟組織修復(fù)為目的，要想達(dá)到解剖復(fù)位，必須去除影響復(fù)位的因素。三角韌帶損傷后往往翻轉(zhuǎn)嵌入踝穴，此時(shí)很難復(fù)位外踝、后踝，故應(yīng)先探查內(nèi)踝，將三角韌帶自踝穴取出，再?gòu)?fù)位外踝、后踝即比較容易[9]。

3.2.2 錨釘治療三角韌帶損傷的優(yōu)勢(shì)：三角韌帶的修復(fù)是一個(gè)比較棘手的問(wèn)題。尤其當(dāng)三角韌帶自距骨止點(diǎn)撕脫時(shí)，以往由于距骨上很難鉆孔，三角韌帶無(wú)法縫合，不能建立牢固止點(diǎn)，常常將三角韌帶與周?chē)浗M織簡(jiǎn)單縫合，術(shù)后輔以石膏固定。這樣容易造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，遠(yuǎn)期形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。改用錨釘以后，距骨上建立了一個(gè)牢固止點(diǎn)，三角韌帶獲得重建，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯加強(qiáng)，有效地預(yù)防了晚期并發(fā)癥。

3.2.3 怎樣處理陳舊性骨折：陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位患者就診時(shí)，骨折經(jīng)常已經(jīng)愈合或部分愈合，但都是畸形愈合，術(shù)中需要沿骨折線撬開(kāi)骨連接，重新復(fù)位，此時(shí)操作手法一定要輕柔，不要造成骨折塊破碎。必要時(shí)用骨刀或擺鋸截骨。骨折復(fù)位固定后，建議一期植骨，以利于骨折愈合。

3.2.4 下脛腓聯(lián)合處理的要點(diǎn)：陳舊性骨折伴下脛腓分離較難處理，這也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。如果骨折未愈合或愈合不良，可以撬撥復(fù)位，如果骨折已經(jīng)愈合，必須行截骨再?gòu)?fù)位。本組有1例下脛腓分離骨折已經(jīng)愈合病例，經(jīng)內(nèi)踝清理、外踝截骨后仍然難以復(fù)位，最后切開(kāi)下脛腓前聯(lián)合，在下脛腓關(guān)節(jié)內(nèi)切除翻轉(zhuǎn)的骨塊后才得以復(fù)位。復(fù)位后用一顆螺釘固定，6～8周后患者下地前取出。

3.2.5 三角韌帶深層斷裂合并內(nèi)踝前方撕脫骨折的特殊病例：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，由于踝關(guān)節(jié)骨折多為扭轉(zhuǎn)暴力所致，因此內(nèi)踝骨折和三角韌帶損傷不可能同時(shí)發(fā)生。但有研究[10]表明，三角韌帶淺層的起點(diǎn)為內(nèi)踝前結(jié)節(jié)，深層的起點(diǎn)為內(nèi)踝的后結(jié)節(jié)，而在三角韌帶復(fù)合體中，三角韌帶深層對(duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更為重要。因此，可以產(chǎn)生三角韌帶深層斷裂合并內(nèi)踝前方撕脫骨折的特殊病例。在此特殊病例中，內(nèi)踝前方骨折塊的寬度往往小于1.7cm。但如果內(nèi)踝前方骨折塊的寬度大于2.8cm，骨折線發(fā)生在內(nèi)踝后結(jié)節(jié)上方，三角韌帶多不存在損傷。

總之，對(duì)于三角韌帶損傷的病例，應(yīng)當(dāng)給予正確處理，應(yīng)用鋼板加錨釘治療合并三角韌帶損傷的陳舊性踝關(guān)節(jié)骨折脫位，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果滿意，值得臨床推廣。

[1] STUFKENS SA,VAN DEN BEKEROM MP,KNUPP M,et al.The diagnosis and treatment of deltoid ligament lesions in supination-external rotation ankle fractures:a review[J].Strategies Trauma Limb Reconstr,2012,7(2):73-85.

[2] HADDAD SL,DEDHIA S,REN Y,et al.Deltoid ligament reconstruction:a novel technique with biomeehanical analysis[J].Foot Ankle Int,2010,31(7):639-651.

[3] FERRAN NA,OLIVA F,MAFFULLI N.Deltoid ligament injuries in athletes:techniques of repair and reconstruction[J].Aports Med Arthrosc,2009,17(2):139-145.

[4] BURNS WN,PRAKASH K,ADELAAR R,et al.Tibiotalar joint dynamics:indications for the syndesmotic screw--a cadaver study [J].Foot Ankle,1993,14(3):153-158.

[5] 李凡，方煌，勘武生.踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離的手術(shù)治療及臨床意義[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(7)：545-548.

[6] REILINGH ML,BEIMERS L,TUIJTBOF GJ,et al.Measuring bindfoot alignment radiographieally:the long axial view is more reliable than the hindfoot alignment view[J].Skeletal Radiology,2010,39(11):1103-1108.

[7] 徐向陽(yáng),劉津,浩朱淵,等.踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶損傷及其病理機(jī)制初探[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(12):1073-1077.

[8] 王亦聰.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1512-1515.

[9] 王旭,馬昕,張超，等.錨釘固定縫合治療三角韌帶陳舊性損傷[J].中華骨科雜志,2013,33(4):414-418.

[10] TORNETTA P.Competence of the deltoid ligament in bimalleolar ankle fractures after medial malleolar fixation[J].J Bone Joint Surg Am，2000，82(6):843.

(本文編輯：劉斯靜)

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《河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》編輯部

2014-02-22；

2014-03-12

馮國(guó)英(1970-)，男，遼寧昌圖人，北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事關(guān)節(jié)骨科疾病診治研究。

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1007-3205(2014)08-0939-03