部分脾栓塞術后并發脾膿腫行經皮脾穿刺置管引流治療1例體會

姜衛星，索成云，張艷慶，張海峰，王海燕*(.冀中能源峰峰集團總醫院普外科，河北 邯鄲 05600；.河北省邯鄲市峰峰礦區羊渠河礦社區管理處醫院普外科，河北 邯鄲 05600)

·病例報告·

部分脾栓塞術后并發脾膿腫行經皮脾穿刺置管引流治療1例體會

姜衛星1，索成云1，張艷慶1，張海峰2，王海燕1*
(1.冀中能源峰峰集團總醫院普外科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市峰峰礦區羊渠河礦社區管理處醫院普外科，河北 邯鄲 056200)

脾栓塞；脾膿腫；引流術

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.005

患者，男性，59歲，因酒精性肝硬化失代償期，脾功能亢進血象三系降低就診于當地醫院行部分脾栓塞手術治療，術后第2天即開始發熱，高達39.0℃以上，每日給予激素退熱，間斷發熱，治療20余天高熱不退，遂出院轉入冀中能源峰峰集團總醫院消化科給予對癥治療，患者仍高熱不退，呼吸困難及腹脹漸進性加重，腹痛不適，乏力，不能平臥，端坐呼吸，雙下肢中度水腫，只能進少量流食。鑒于患者病情仍進行性加重遂轉普外科進一步治療，復查肝功能白蛋白25.2g/L,Child分期為C級；腹部B超示脾臟內可探及一大小約19.0cm×11.0cm團塊回聲,上半部為囊性暗區回聲，下半部為實性中低回聲，囊性回聲內可探及密集弱光點回聲，肝腎間隙，腹腔內可見液性無回聲暗區，腹腔積液；腹部CT“脾臟大不液化，其內密度不均勻，左腎受壓向右前方移位，腹腔積液，左側胸腔積液，左下肺局限性肺不張”。于B超定位后行脾膿腫穿刺置管引流術，應用深靜脈穿刺置管器械(規格12G)，術后控制流速24h引出暗褐色帶臭味膿性液4 000mL，患者腹痛、腹脹、呼吸困難消失，進食明顯好轉，體溫降至正常。脾內置管每日引出暗紅色陳舊膿性液6～10mL，行引流液培養(為鮑曼不動桿菌G-桿菌)及藥敏試驗(對左氧氟沙星敏感)指導治療，間斷生理鹽水低壓力沖洗，病情平穩后繼續引流30余天，仍有引流液引出，量5～8mL，遂保留引流管出院。出院后患者一般情況好，無不適，仍有引流液4～6mL/d，20d后拔出脾內置管。2d后患者出現低熱，在門診行抗感染治療(左氧氟沙星靜脈滴注，為出院前培養藥敏藥物)，治療1周體溫降至正常，無不適，遂停止輸液。10d后患者再次出現發熱，體溫達38.0℃以上，經靜脈抗感染治療無效，出現明顯腹脹及腹痛。遂再次入住普外科，復查腹部B超示脾內可見7.9cm×5.4cm團塊，其內可見無回聲區；CT示脾大部液化，其內密度不均勻，左側胸腔少量積液。再次在B超定位后行經皮脾穿刺置管引流術，穿刺后引出暗紅色渾濁液450mL，患者腹痛及腹脹消失，體溫降至正常，之后每日引出暗紅色液體量5～8mL，治療2周患者病情平穩后保留引流管出院。其間行引流液藥敏培養(為表皮葡萄球菌)指導治療。出院后患者病情平穩，日?；顒訜o礙。每天引流液由5～8mL漸行性下降至1～2mL，持續3個月，后2周采用間斷撤出引流管(每次2cm，共撤4次)至引流管自行脫出?；颊邿o不適，無發熱，復查腹部B超脾臟內未見明顯積液。觀察3個月患者無不適，無發熱，臨床治愈。

討論部分脾栓塞具有糾正脾功能亢進[1]降低門脈高壓的作用，但并發兇險性感染脾膿腫后，處理極為棘手。脾栓塞術后繼發脾膿腫行經皮脾膿腫穿刺置管引流術是一種安全有效的方法，操作簡便、微創，并可治愈。引流后患者腹痛腹脹、呼吸困難、發熱等癥狀會得到迅速緩解，對體質極差具有嚴重并發癥及嚴重疾病、不能耐受急診手術或全身麻醉的患者尤為適用[2]，且經該處理后患者一般情況好轉、身體恢復，為后期行脾切除術創造了良好的條件。

脾栓塞術后脾膿腫，脾臟與周圍組織粘連嚴重，手術中分離難度大，加之門靜脈高壓癥側支循環開放，手術中出血是一種極大風險，不易止血，術中及術后因失血可能會危及患者生命。本例患者肝功能Child分期為C級，手術風險大，不適合行脾切除術。行經皮脾穿刺引流后治愈。脾穿刺置管引流術后可行細菌培養指導應用敏感抗生素并可行脾內膿腔沖洗，觀察每天引流液性狀及液量。

經皮脾穿刺一般在B超或CT定位下進行，導管選擇范圍8～20F[2],本例患者采用的引流管為深靜脈穿刺導管(12G)，應用方便，粗細合適。引流管直徑太大容易引起脾穿刺部位向腹腔滲血，太細則引流不通暢，因此引流管內徑宜選擇恰當。

本例患者治愈時間160余天，時間持續長。部分脾栓塞術后并發脾膿腫置管引流時間平均為67d，3個月患者治愈率明顯高于1個月及2個月者[3]。因此，引流時間宜長，間斷復查B超及CT動態觀察脾膿腫情況，如及早拔管會導致脾膿腫不閉合或延遲閉合，脾膿腫復發將加重感染，影響療效。

[1] 李麗,李霞.部分脾動脈栓塞治療脾功能亢進的療效[J].中國老年學雜志，2013,33(6):1444-1445.

[2] SREEKAR H,SARAF V,PANGI AC,et al.A retrospective study of 75 cases of splenic abscess[J].Indian J Surg,2011,73(6): 398-402.

[3] 張文杰,屈延,田淑菊,等.選擇性脾動脈栓塞術后并發脾膿腫經皮穿刺置管引流時間及影響因素的初探[J].中華臨床醫學雜志,2009,3(11):1923-1926.

(本文編輯：趙麗潔)

2013-07-12；

2013-08-21

姜衛星(1978-)，男，河北行唐人，冀中能源峰峰集團總醫院主治醫師，醫學學士，從事普外科疾病診治研究。

*通訊作者

R657.61

C

1007-3205(2013)08-0881-03