輸卵管妊娠的治療現狀及進展

李 嵐（綜述），王麗麗（審校）

（河北醫科大學第二醫院婦科，河北 石家莊 050000）

輸卵管妊娠的治療現狀及進展

李 嵐（綜述），王麗麗*（審校）

（河北醫科大學第二醫院婦科，河北 石家莊 050000）

妊娠，輸卵管；藥物療法；婦科外科手術；綜述文獻

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，發病率為1%～2%，其中95%為輸卵管妊娠，近年來發病率呈上升趨勢。異位妊娠是常見的婦科急癥，妊娠早期婦女死因中75%歸咎于異位妊娠，是生育期婦女妊娠前 3個月的主要死因［1－2］。隨著診療水平的提高，大多數輸卵管妊娠能夠早期診斷，使治療方式的選擇能夠多樣化，以下就輸卵管妊娠常用治療方法及進展予以綜述。

1 期待治療

目前期待療法的納入標準尚未統一，因此其報道的成功率范圍較大，Barnhart［3］發現當血中人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，β-HCG）＜200、＜500及＞2 000U／L時，期待療法的成功率分別為98%、73%和25%。有學者［4］分析了700例異位妊娠患者的數據，建議血流動力學穩定、妊娠≤42d、超聲診斷妊娠包塊直徑＜3cm且沒有胎心搏動、盆腔內有極少量甚至沒有游離液體、初始血清β-HCG＜1 000 U／L并呈下降趨勢者可進行期待療法，其成功率高達69%，要求第1周內每2～4d檢測1次血清β-HCG，此后每周測1次，直至不能測及。異位妊娠包塊常可自行緩慢吸收，所需時間常為35d，有的甚至達 109d。對于血流動力學穩定者延長治療前的觀察時間，許多患者血清β-HCG能夠自然緩慢下降，可以采用期待治療。可發現更多的患者可行期待治療，血清β-HCG自然緩慢下降。由于存在異位妊娠包塊晚期破裂的風險，因此要求期待治療的患者在隨訪過程中能夠及時到醫院就診，其實施受到很大的局限。

2 藥物治療

異位妊娠非手術治療的藥物多種多樣，如甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、前列腺素、高滲性葡萄糖、中藥天花粉等，其中以MTX最為常用。MTX作為一種葉酸拮抗劑，可阻滯DNA、RNA，甚至是蛋白質的合成，尤其是那些分裂活躍的細胞，對它的作用尤為敏感。是一種葉酸拮抗劑，可阻止DNA、RNA的合成及細胞的分裂，因此分裂活躍的滋養細胞，對它的作用較為敏感。直到19世紀80年代中期，MTX才用于治療異位妊娠，此后，其使用率逐年升高，在 1992年，MTX作為輸卵管妊娠一線治療藥物的比例為 9.5%，而在 2008年時，則達到了45.1%（P＜0.01），有逐年增高趨勢［5－6］。MTX主要用于治療早期未破裂型的異位妊娠，其適應證包括：①無藥物治療禁忌證；②患者無明顯腹痛，輸卵管妊娠未發生破裂或流產；③異位妊娠包塊最大直徑＜4cm；④血β-HCG＜2 000U／L，連續2次血β-HCG測定值上升，證明為活胎；⑤患者生命體征平穩，無活動內出血的體征［7－8］。MTX用于治療異位妊娠方案多種多樣，成功率在 89%左右［9］，常用方案如下。

2.1 單劑量MTX治療方案［10］：即在第0天給予肌內注射MTX 50mg／m2，并于第4天和第7天分別測量血清β-HCG水平，若β-HCG較之前下降＞15%，則以后每周測1次血清β-HCG，直至＜15U／L，若下降率低于15%，則需重復治療。當初始血清β-HCG高于5 000U／L或妊娠前口服復合避孕藥時，失敗率明顯升高［5，11］。其他的影響因素包括中等或者大量的盆腔游離液體、胎心搏動、治療前 48h血清β-HCG水平升高了50%［3］。

2.2 雙劑量 MTX治療方案［12］：即在第 0天注射MTX（50mg／m2），在第4天檢測血清β-HCG并再次注射MTX（50mg／m2），第7天復查血清β-HCG，若較第4天的β-HCG值下降≥15%，則視為治療成功，隨訪血清β-HCG至正常；反之失敗，則給予第3天劑量的 MTX（50mg／m2），第 11、14天測定β-HCG，若較前下降≥15%，則此后每周監測β-HCG直至陰性，若至第14天仍不滿意，則建議手術治療。研究表明1周內肌內注射2次MTX（50mg／m2），而不用葉酸解救是安全的，初步證明了雙劑量MTX治療異位妊娠的有效性及安全性。

2.3 復合劑量MTX治療方案［10］：即在第1、3、5、7天給予肌內注射MTX 1mg／kg，第2、4、6、8天肌內注射四氫葉酸0.1mg／kg，直到血清β-HCG值在48h內至少下降15%，或者已經注射了4次MTX，此后每周檢測1次血清β-HCG直至不能測及。研究表明復合劑量方案的成功率高于單劑量方案，同時其不良反應也大于單劑量方案［9－10］。雙劑量組與單劑量組相比，雙劑量方案的總成功率高，監測β-HCG至陰性所需的時間短，且二者在不良反應上差異無統計學意義，似乎雙劑量療法更占優勢［13］。

在進行MTX治療前一定要確定流產及排除宮內妊娠，以免患者接受一次不必要的化療藥物，常見的不良反應有惡心、嘔吐、脫發等，但多比較輕微且具有自限性，這是其得以在臨床廣泛運用的主要原因，但仍應警惕一些嚴重的不良反應，如嚴重骨髓抑制所致的致死性白細胞減少癥、MTX性肺炎。Raio等［14］及 Poggi等［15］均發現當妊娠婦女接受 MTX治療后，可致胎兒出現嚴重的甚至是致死性畸形。

3 手術治療

雖然異位妊娠采用MTX治療效果肯定，但并非所有的患者都適合藥物治療。對于血流動力學不穩定、極有可能發生異位妊娠破裂、宮內外復合妊娠且渴望保留宮內妊娠、血清β-HCG隨訪困難、存在藥物治療的禁忌證或者藥物治療失敗者則應當選擇手術治療。

腹腔鏡手術切口小，術后恢復快，縮短了患者的住院時間，減少了總體費用，安全性及有效性使其基本上成為了輸卵管妊娠的標準手術［16］。

腹腔鏡手術主要分為保守性手術（輸卵管切開取胚術、輸卵管部分切除后吻合術、輸卵管傘端擠胚術）及根治性手術（輸卵管切除術）。采用何種術式往往是術中根據患側輸卵管的損傷程度、對側輸卵管的狀態、異位妊娠病史、患者對生育的需求、輔助生殖的可行性及術者的手術技巧等多因素決定的。輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術后5%～20%患者的患側輸卵管中殘留了滋養細胞組織，因此術后應當監測血清β-HCG［4］，早期發現、處理持續性異位妊娠。

4 治療方法的展望

4.1 單孔腹腔鏡（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）：術者總希望用最小的傷口、最寬廣的視野來進行手術，這也是過去幾十年里腹腔鏡手術發展如此之快的原因。LESS其與傳統腹腔鏡手術 （Natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）相比惟一的差別在于穿刺部位不同，這使得其易于學習。LESS使得手術瘢痕最小化、美容效果最高化，減少了手術創傷，同時降低了多孔、多器械操作所帶來的危險性及創傷，作為一種美容微創手術具有潛在的優勢［17－18］。

4.2 高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）：HIFU的主要原理是組織通過吸收聲能，使其溫度迅速升高達到60℃，甚至更高，使得其在數秒鐘內發生凝固性壞死。由于其聚焦性，減少了對其周圍組織的損傷［19］。

研究［20－21］發現未破裂型包塊主要為固體成分，而破裂型的異位包塊同時含有固體和液體成分，由于前者能夠更好地吸收熱量，故未破裂型異位妊娠是HIFU治療的首要指征。HIFU與MTX治療輸卵管妊娠相比較，發現HIFU治療后不僅能保留患側輸卵管且治療后輸卵管通暢率較高，認為 HIFU是一種安全、有效的治療方法，適用于有生育要求的患者。

總之，隨著新生技術的涌現及生殖科學的進步，對于輸卵管妊娠的治療會有更多的選擇，醫生需要嚴格把握各種治療的適應證及禁忌證，權衡相關利弊，以便為患者選擇最適宜的治療方案。

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（本文編輯：許卓文）

R714.221

A

1007-3205（2014）10-1235-03

2013－12－23；

2014－02－13

李嵐（1988－），女，重慶人，河北醫科大學第二醫院醫學碩士研究生，從事婦科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wll0558＠163.com

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.046