分根術聯合纖維樁治療下頜磨牙根分叉病變療效觀察

周筱怡，李張維，許永尚，盧忠林

(1.湛江中心人民醫院口腔科，廣東湛江524037；2.廣東藥學院附屬第一醫院口腔科，廣東廣州510080)

·臨床經驗·

分根術聯合纖維樁治療下頜磨牙根分叉病變療效觀察

周筱怡1，李張維2，許永尚1，盧忠林1

(1.湛江中心人民醫院口腔科，廣東湛江524037；2.廣東藥學院附屬第一醫院口腔科，廣東廣州510080)

目的觀察分根術聯合纖維樁治療下頜磨牙的臨床療效。方法48例患者共52顆根分叉病變Ⅲ～Ⅳ度的下頜磨牙，經完善的根管治療后行分根術，術后6周復診，采用MACRO-LOCKTMPOST石英纖維樁，SEALBONDTM雙固化樹脂水門汀，Z350納米復合樹脂材料恢復樁核，鈷鉻合金烤瓷冠修復。術后每隔3個月復診觀察，通過臨床和X線片檢查評估修復體的臨床療效。結果48例患者的52顆患牙經過1～3年的隨訪檢查，成功45例(86.5%)，失敗7例(13.5%)。結論分根術聯合纖維樁治療根分叉病變Ⅲ～Ⅳ度的下頜磨牙，是口腔臨床上一種可行的方法。

根分叉病變；下頜磨牙；分根術；纖維樁

日常口腔臨床工作時常見一些根分叉病變達Ⅲ或Ⅳ度的下頜磨牙，口腔醫師一般予以拔除。但隨著口腔醫學的發展，口腔醫務人員及患者本人均對牙齒的保留越發重視。因此，對于牙周組織相對較為健康的根分叉病變患牙，許多學者采用分根術予以保留[1]。本研究通過對我院口腔科2010年3月至2013年3月期間的48例患者共52顆根分叉病變的下頜磨牙行分根術后修復治療，觀察其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料湛江中心人民醫院口腔科就診的患者48例，男性28例，女性20例，年齡25～62歲；共52顆患牙，其中下頜第一磨牙34顆，下頜第二磨牙18顆。根分叉病變Ⅲ度患牙31顆，Ⅳ度病變患牙21顆，納入標準如下[2]：(1)無全身系統性疾病者；(2)術前常規影像學檢查，確定患牙的近遠中根情況，檢查是否有足夠的牙槽骨支持；(3)近遠中根周圍牙槽骨吸收不超過根長的1/2，松動度不超過Ⅱ度，無根管內吸收，根尖周牙周膜無明顯增寬；(4)殘冠殘根的牙體缺損均在牙齦上方≥2 mm；(5)可利用的根管長度不少于10 mm。

1.2 材料MACRO-LOCKTMPOST石英纖維樁和根管預備鉆系列(RTD，法國)，SEALBONDTM雙固化樹脂水門汀(RTD，法國)，UNI-ETCH酸蝕劑(Bisco，美國)，ONE-STEP光固化粘接劑(Bisco，美國)，Z350納米復合樹脂(3M，美國)。

1.3 方法

1.3.1 手術方法分根術前，將患者行徹底的齦上潔治、齦下刮治。去除患牙的病變組織及薄壁弱尖，進行完善的根管治療。完善根管充填后觀察患牙一周，確保無反應性疼痛，開始行分根術。術中，在局麻下翻瓣，用牙齦分離器使根分叉部位暴露，徹底刮凈感染組織。用金剛砂鉆沿根分叉部位頰舌向發育溝處切割，將患牙分為近、遠中兩個獨立單根牙。修整斷面，消除懸突，縫合術區，放置牙周塞治劑，一周后拆線。6周后復診，觀察術區創面愈合良好，患牙無進行性牙周病變，松動度≤Ⅱ度，無叩痛，根尖無瘺管。同時拍攝X線片以確定分根術后的近遠中兩牙根，牙槽骨吸收均不超過根長的1/2，根尖周及牙周膜間隙無慢性炎癥后，可行纖維樁核修復。

1.3.2 修復方法根據根管的粗細選用合適型號的MACRO-LOCKTMPOST石英纖維樁，繼之使用配套直徑的專用預備鉆預備樁道，保留根尖處4 mm左右的牙膠尖，使用預成鉆和完成鉆制備纖維樁樁腔；插入所選型號的纖維樁，以確定完全就位。使用UNI-ETCH酸蝕根管15 s，沖洗，吸潮紙尖干燥。均勻涂布ONE-STEP粘結劑，氣槍輕吹，紙尖反復吸干多余粘結劑，光照10 s。同時在纖維樁表面涂布ONE-STEP粘結劑，吹干，光照10 s。1:1調和SEALBONDTM雙固化樹脂水門汀注入根管內，分層填入直至樹脂充滿根管。插入纖維樁于根管內，輕壓5 s，去除溢出的樹脂后，光照40 s固定纖維樁。Z350納米復合樹脂分層塑核。常規行牙體預備，肩臺與齦緣平齊，制備1～2 mm的牙本質肩領。

1.3.3 修復設計根據兩牙根保留情況、鄰牙以及對頜牙狀況，選擇不同的修復方式，如下：(1)34顆下頜第一磨牙，經分根術后觀察，近遠中兩根均無明顯松動有11顆，牙槽骨吸收未超過牙根頸部1/3，均設計為近遠中根聯冠形式修復。14顆患牙出現近遠中兩根Ⅰ度松動，牙槽骨吸收未超過根長1/2，鄰牙及對頜牙無明顯異常，設計為與相鄰第二前磨牙聯冠修復。9顆患牙出現近遠中兩根Ⅱ度松動，牙槽骨吸收未超過根長1/2，設計為與相鄰下頜第二磨牙聯冠修復。(2)18顆下頜第二磨牙，8顆患牙近遠中兩根均無明顯松動，牙槽骨吸收未超過牙根頸部1/3，均設計為近遠中根聯冠形式修復。6顆患牙近遠中兩根Ⅰ度松動，以及4顆近遠中兩根Ⅱ度松動者，均設計為與相鄰第一磨牙聯冠修復。(3)所有設計的牙齒經常規牙體預備后，硅橡膠取模，比色，鈷鉻合金烤瓷冠修復。牙冠頰舌向減徑，加大食物排溢溝和外展隙；各近遠中獨立兩根聯冠的頸緣處，特別是根分叉處呈“W”型，玻璃離子粘結劑粘結。

1.4 隨訪及療效評定標準所有患者均要求每隔3個月復診行臨床及X線片檢查，療效評定標準[3]為：(1)成功：患牙能進行正常的咀嚼功能，無明顯不適，修復體穩固，冠邊緣密合，牙周組織健康。X光片顯示根周無漸進性骨吸收或有新生骨形成。(2)失敗：修復冠脫落，患牙咀嚼不適，松動，瘺管形成或牙周溢膿[4]。

2 結果

48例患者的52顆患牙經過1～3年的隨訪檢查，成功45顆(86.5%)，失敗7顆(13.5%)。33顆與相鄰牙齒聯冠修復的患牙全部成功，其中26顆患牙通過X線片檢查發現，根尖周牙槽骨輕度增生。7顆失敗病例中5顆為下頜第二磨牙近遠中根聯冠修復，2顆為下頜第一磨牙近遠中根聯冠修復。其中4顆臨床表現為纖維樁折斷，修復體松動，但近遠中牙根根尖周均未見明顯牙周膜間隙增寬及牙槽骨吸收；其余3顆下頜第二磨牙(均為遠中無相鄰第三磨牙)出現近遠中牙根牙周炎加深，Ⅲ度松動，X線檢查見牙槽骨吸收至根尖1/3，在破除修復體進行牙周手術刮治及觀察一個月后，牙周炎癥無明顯改善，予以拔除。

3 討論

口腔臨床上Ⅲ～Ⅳ度根分叉病變的下頜磨牙常由于其不佳的治療效果而被列入拔牙適應證[5]。但隨著口腔醫學的發展，口腔醫務人員及患者對牙齒的保留越發重視。分根術適用于下頜磨牙Ⅲ～Ⅳ度根分叉病變或髓室底穿孔而充填修復治療效果不佳的患牙，經過牙周基礎治療和完善的根管治療后，通過分根手術，使下頜磨牙分離為近中、遠中兩個獨立的類似前磨牙的單根牙體，同時徹底的暴露根分叉部位的病變組織，使該處的牙周袋以及病變組織得以清除，有利于菌斑控制和自潔。

在本研究中，考慮到下頜磨牙在經過完善的根管治療以及分根術后，余留冠根的牙體組織大量減少，這將增加該類冠根在負荷作用下折裂的可能性。因此，在術后獨立的兩個單根牙冠同時使用纖維樁核修復后聯冠修復治療。根據材料力學理論分析，多層異種材料所形成的復合體中其各材料的彈性模量較為接近時，復合體內各部分的應力分布趨于均勻[6]。此外研究發現，在靜態的加載作用力下纖維樁的彈性模量(15～21 GPa)與牙本質(14～18 GPa)相似[7-8]，在受力情況下，纖維樁與牙本質管壁仍然可以保持廣泛的面面接觸，相互之間形成一整體，使應力沿管壁均勻分布，避免應力集中，減少根折的發生。因此，本研究基于以上理論采用的石英纖維樁，其彈性模量(15～18 GPa)與牙本質更為接近，加之使用的雙固化樹脂水門汀(11～15 GPa)作為根管內注入材料，通過粘接劑將樹脂、纖維樁與根管壁三者結合成為一個整體單位，同時將獨立的兩個單根牙冠聯合修復，使應力分布更為均勻，從而增強余留冠根的抗折力，提高了該類患牙修復的成功率。此外，纖維樁的一大優點是即使發生根折，其折裂線多出現在牙槽骨以上，且多為樁與核之間的折斷，這就有利于根折后的再修復[9]。

另一方面，本研究在冠的設計修復中冠邊緣盡量設計為齦上邊緣，同時，近遠中兩根相鄰處的冠邊緣呈“W”形，這樣可擴大自潔區，防止根間處菌斑積聚。此外，修復冠牙合面通過減徑及加大食物排溢溝，以利減小咀嚼過程中所受到的應力集中。

本組的52顆患牙中33顆患牙選擇與鄰牙聯冠修復，經過1～3年的隨訪檢查全部成功，成功率為100%，證實了下頜磨牙分根術后與鄰牙聯冠修復是一種合理的修復方法。其余19顆近遠中獨立兩根聯冠修復，成功12顆，成功率為63.2%，證明了磨牙分根術后聯合纖維樁，獨立兩根聯冠修復的可行性。獨立兩根聯冠修復有利于避免因切削健康的相鄰牙體組織而造成的基牙損傷。

本組中的7顆失敗患牙，其中4顆為纖維樁折斷，經分析發現這些患者有習慣性的偏側咀嚼，雖然4顆患牙牙槽骨吸收未超過根上1/3，近遠中余留牙根穩固，但由于長期的偏側咀嚼造成所受牙合應力過大，因此致使纖維樁疲勞而折斷。另一方面，由于纖維樁良好的物理特性，使該4顆患牙的纖維樁均折斷于牙頸部，受累牙根及冠周組織未受影響，予該4顆患牙樁折的牙根重新進行纖維樁核修復，近遠中獨立兩根聯冠外，均與相鄰磨牙聯冠修復，加之進行健康的咀嚼教育后，隨訪至今4顆患牙未出現不適。

本研究中最終拔除的3顆下頜第二磨牙，分析失敗原因為：(1)該3顆第二磨牙遠中均無第三磨牙，位于牙列末端，咀嚼時無遠中相鄰牙齒支持及分散牙合力，容易造成患牙牙根向遠中位移而受影響；(2)因其特殊的解剖結構[10]，如遠中根C型根管的比率較高，使根管治療和樁核冠修復的質量受影響；而遠中根常由于遠中第三磨牙阻生而造成遠中牙槽骨吸收，致使分根術后遠中根穩固受影響。因此，對下頜第二磨牙行分根術治療應嚴格掌握適應證，必要時可行牙半切術后，再行樁冠修復。

本文通過對48例患者共52顆根分叉病變Ⅲ～Ⅳ度的下頜磨牙行分根術后，聯合纖維樁修復治療，結果顯示，在選擇好適應證的前提下注意規范臨床操作，合理設計修復體，且患者配合治療，分根術后聯合纖維樁修復是口腔臨床上一種可行的方法。

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Clinical study of root separation combined with fiber posts in the treatment of mandibular molars with root furcation.

ZHOU Xiao-yi1,LI Zhang-wei2,XU Yong-shang1,LU Zhong-lin1.1.Department of Stomatology,Central People's Hospital of Zhanjiang,Zhanjiang 524037,Guangdong,CHINA;2.Department of Stomatology，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical effects of root separation combined with fiber posts in the treatment of mandibular molars with root furcation.MethodsAfter complete root canals therapy,52 teeth from 48 patients were restored by MACRO-LOCKTMfiber posts,SEALBONDTMdual cure resin cement,Z350 nanometer composite resin material after the root separation.Then cobalt-chromium alloy metal-ceramic crowns were applied for restoration.The patients were followed up every 3 months.The restoration effects were observed by clinical results and X-ray.ResultsDuring the follow-up of 1 to 3 years,45 of the 52 teeth(86.5%)were successfully restored,with 7 (13.5%)not.ConclusionIt's a viable method to restore the mandibular molars with root furcation by combining root separation with fiber posts.

Root furcation;Mandibular molar;Root separation;Fiber post

R781

A

1003—6350（2014）01—0101—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0038

2013-06-27)

盧忠林。E-mail：lzl_714@sina.com