一例圍產期心肌病患者的藥學監護

鐘麗球

（玉林市第一人民醫院藥學部，廣西玉林537000）

·藥物與臨床·

一例圍產期心肌病患者的藥學監護

鐘麗球

（玉林市第一人民醫院藥學部，廣西玉林537000）

圍產期心肌病；臨床藥師；藥學監護

圍產期心肌病(PPCM)是指妊娠最后3個月或產后6個月內出現的特發性心肌病，以左室收縮功能減低并引起心力衰竭為主要表現，左室射血分數(LVEF)＜45%伴或不伴左室擴張，需排除其他可引起心力衰竭的疾病。PPCM患者既往無心血管系統疾病史，起病前也無任何心臟陽性體征，起病可急可緩。其臨床主要表現為心功能不全，如胸悶、心悸、氣緊、呼吸困難、咳嗽、咳痰、下肢水腫等，心電圖可見繼發性ST-T改變以及各種心律失常，X線可見心影增大。PPCM治療與其他心臟病引起的心力衰竭類似，多采用綜合措施治療心力衰竭[1-3]。本文通過臨床藥師對1例圍產期心肌病患者實施的藥學監護，探討臨床藥師如何在此類患者藥物治療中發揮作用，以保障臨床用藥安全有效。

1 病例簡介

患者，女性，27歲，因“反復心悸、氣促3個月余”于2013年3月23日步行入院。患者于3個月前順產一女嬰后3 d左右出現心悸、氣緊癥狀，夜間不能平臥入睡，當時伴有咳嗽、咳痰，并伴有雙下肢水腫，發病后曾在我院住院治療，當時查體：體溫(T) 37.2℃，脈搏(P)151次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(BP)118/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經強心、利尿等治療好轉出院，出院后規范服用美托洛爾片、安體舒通片、地高辛片等藥物，但仍反復出現心悸、氣緊等癥狀，為進一步系統治療，再次至我院就診。入院查體：T 36.5℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 88/59 mmHg。神清，平臥位，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界向左下擴大，心率(HR)110次/min，心律不齊，聞及早搏，各瓣膜未聞及明顯雜音。心臟B超提示：全心增大，左室內徑(LVD)：60 mm，右心室(RV)：22 mm，射血分數(EF)：35%。心電圖：房性心動過速。入院診斷：圍產期心肌病；房性心動過速；心功能Ⅲ級。

2 治療

根據患者的起病時間、病史、癥狀、體征以及相關輔助檢查等，圍產期心肌病的診斷基本明確。患者入院后臥床休息，給予參麥注射液和注射用磷酸肌酸鈉營養心肌、去乙酰毛花苷注射液和地高辛片強心、美托洛爾和地高辛聯合控制心室率、丹參酮ⅡA注射液擴管改善循還、呋塞米注射液+安體舒通片+氫氯噻嗪片利尿等對癥支持治療。患者服用美托洛爾片起始用量75 mg，2次/d，地高辛用量0.125 mg，1次/d。9 d后，患者仍有心悸，心率仍偏快，尤其每天晚上8點之后心率明顯增加，臨床藥師提議美托洛爾片加量至87.5 mg，2次/d，地高辛用法用量改為0.25 mg/晚，醫師采納。按上述調整方案治療6 d后，患者全天心率控制仍不穩定，心率仍有90～105次/min，每日早上8點左右心率達105次/min，其余時間心率為85～100次/min。藥師與醫生商討為有效控制心室率，決定將美托洛爾片改為緩釋片并加大劑量，調整為：美托洛爾緩釋片(早上118.75 mg，晚上95 mg)。患者住院第17天，雙下肢出現水腫，且尿量減少，約800 ml/d，考慮心衰加重所致，遂加強利尿治療，由原來單獨使用螺內酯片20 mg/d改為螺內酯片20 mg/d＋氫氯噻嗪片25 mg/d，同時靜脈推注呋塞米20 mg/d。住院第21天，患者無明顯心悸、氣緊等癥狀，心率80次/min，余各項檢查指標明顯好轉，患者要求出院。

3 藥學監護

3.1 心室率的監護地高辛通過興奮迷走神經，使房室傳導延緩、不應期增加，因而使心室率減慢[4]，主要用于控制患者靜息狀態時的心室率；美托洛爾通過阻滯β受體，抑制交感神經活性，減慢心率，主要用于控制患者運動等交感神經激活狀態時的心室率。入院第1天，患者心室率110次/min，給予地高辛片0.125 mg/d聯合美托洛爾片(75 mg，bid)控制心室率，之后根據患者心室率變化情況不斷調整兩者的用法用量。地高辛和美托洛爾均有負性頻率作用，且美托洛爾有明顯負性肌力作用，兩者合用有導致房室傳導阻滯、發生嚴重心動過緩的可能，故在治療期間應仔細觀察患者的心率及心衰情況，嚴格掌握禁忌證和適應證，宜將心室率控制在靜息時60～80次/min，運動時90～110次/min[5]。經監測，聯合用藥16 d后，患者的心室率控制在80次/min左右，心室率得到較好的控制。

3.2 洋地黃類藥物的血藥濃度監測及其所致不良反應的監護患者入院時心功能Ⅲ級，從入院開始就給予去乙酰毛花苷0.4 mg/d靜脈推注聯合地高辛0.125 mg/d口服進行強心、控制心室率治療，后因患者心室率控制不佳，地高辛用量調整為0.25 mg/d。地高辛口服4～8 h才獲得最大效應，去乙酰毛花苷注射液注射后10 min起效，兩者聯合使用快速達到治療效果。地高辛與去乙酰毛花苷同屬于洋地黃類藥物，該類藥物的治療量和中毒量很接近，一般治療量已接近中毒劑量的60%，且每個患者對其耐受性和消除速度又有很大差異，易發生不同程度的毒性反應，故在用藥期間應監測洋地黃類藥物的血藥濃度，同時密切注意患者有無新發的心律失常或視物不清、消化道癥狀等，并密切監測電解質尤其是鉀、鈣、鎂，隨時觀察有無洋地黃中毒癥狀，如有應及時減量或停藥，如有低鉀血癥而腎功能尚好，可給予鉀鹽。經監測，患者在用藥期間，地高辛血藥濃度均控制在安全有效范圍內，即0.5～2.0 μg/L，未出現洋地黃類藥物所致的不良反應。

3.3 水、電解質紊亂的監護患者入院時心衰嚴重，故給予高效能利尿劑呋塞米以快速緩解其氣促、下肢水腫的癥狀。螺內酯是醛固酮受體拮抗劑，因其有保鉀利尿作用，臨床上常與呋塞米或氫氯噻嗪聯用防止體內血鉀降低。入院開始給予呋塞米20 mg靜脈推注與螺內酯20 mg/d口服聯合利尿，待患者心功能改善后改螺內酯20 mg/d口服維持治療，但住院第17天，患者尿量減少，雙下肢再次腫脹，遂以螺內酯+氫氯噻嗪口服及呋塞米靜注加強利尿治療。同時應用呋塞米、氫氯噻嗪與螺內酯聯合利尿治療，易導致患者水、電解質紊亂，應密切監測電解質尤其是鉀、鈉、氯、鎂以及體重變化。經監測，在利尿治療期間，患者的各項電解質均在正常范圍，體重日變化未超過1 kg。

3.4 患者生活方式和用藥教育生活方式的改善，可延緩圍產期心肌病發展，減少并發癥的發生率、再住院率和病死率。(1)低鹽飲食：低鹽飲食能減少患者的水鈉潴留，減輕心臟的容量負荷。對于有輕度心衰的患者，食鹽逐日攝入量不應超過5 g；中度心衰者，應不超過2.5 g；重度心衰者，應不超過1 g。對富含鹽份的食品，包括各種飲料、味精等也應嚴格控制。(2)控制液體量：一切的心肌病合并慢性心衰的患者，都要學會檢測自己的液體出入量。對圍產期心肌病發生嚴重心衰時，液體入量逐日不應超過1 000 ml，最好控制在逐日500 ml。(3)營養飲食：對圍產期心肌病患者應給予易消化的高營養飲食，要補充足量的蛋白質和維生素，這些有助于低蛋白血癥的糾正。(4)少食多餐：圍產期心肌病患者因胎兒或嬰兒的理由急于恢復，是能夠理解的，但一定要嚴格按照醫生的醫囑執行，每餐不可進食過飽。要有合理的飲食搭配，預防便秘。(5)補充含鉀食品：對長期或大量服用利尿的患者，或者是長期飲食欠佳甚至嘔吐者，家屬應協助和鼓舞患者多進食富含鉀的食品，如鮮果汁、蔬菜等，醫生在必要時應給予口服鉀鹽，以避免低鉀的發生。(6)明確出院后繼續服藥的重要性，不得擅自停藥，并使患者清楚藥物的作用及副作用，如服洋地黃藥物，如出現食欲減退，黃綠視等，應及時就診。(7)注意休息，避免劇烈活動或勞累、情緒激動，注意保暖，避免受涼、感冒等。

4 小結

本例圍產期心肌病患者入院后給予強心、利尿、控制心室率、擴管改善循環、營養心肌等對癥支持治療。在對該例圍產期心肌病患者治療期間，臨床藥師協助醫師及時調整治療方案，監測及防治藥品不良反應，并對患者進行健康、用藥教育，保障了患者用藥安全有效。

臨床藥師具備專業藥學知識，可以根據藥物的吸收、分布、代謝、排泄等藥動學及藥效學特點給臨床醫生提供很好的建議，同時在患者的用藥監護方面也發揮不可或缺的作用。

[1]Alvarez Navascues R,Marin R,Testa A,et al.Preeclampsia and peripartum.Cardiomyopathy:infrequent association[J].Nefrologia, 2001,21(1):84-87.

[2]Stepan H,Walther T,Pfeiffer D.Peripartum cardiomyopathy—the (un)known obstetrical cardio-Logic emergency situation[J].Z Kardiol,2003,92(10):811-816.

[3]Heider AL,Kuller JA,Stauss RA,et al.Peripartum cardiomy opathy:a review of the literature[J].Obstet Gynecol Surv,1999,54(8): 526-531.

[4]陳修,陳維洲,曾貴云.心血管藥理學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:513-516.

[5]趙水平,胡大一.心血管診療指南解讀[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:80-117.

R714.252

D

1003—6350（2014）01—0112—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0044

2013-06-17)

鐘麗球。E-mail：cloke9999@163.com