類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥1例

白秀奎，吳小靜，趙曉昆，王勁華

(1.河北省遷西縣婦幼保健院，河北 遷西 064300 2.河北省遷西縣灑河橋中心衛生院，河北 遷西 064303)

類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)是指在腦橋、中腦及小腦血管周圍以淋巴細胞浸潤為主、對類固醇激素治療有效的慢性炎性疾病［1］。該病對皮質類固醇激素的免疫抑制治療反應良好。國內外報道不足50例，是一種比較罕見的疾病，我們成功救治1例，現報告如下。

1 病例摘要

患者女51歲主因反復頭痛、頭暈4年，視物成雙、言語不清、惡心、嘔吐在當地醫院按“前庭神經元炎”住院治療。經給予甘露醇脫水藥物、抗病毒藥、倍他司汀等藥物治療20d，癥狀未見緩解。并出現走路不穩，行走時前沖，左右搖晃，飲水嗆咳等癥狀。2013年8月7日來我院就診。入院查體：T36.5，R21次/min，P76次/min，Bp130/80mmHg。發育正常，營養中等，神清，語音障礙，心肺腹未見明顯異常。神經系統檢查：神清，語音障礙，高級皮層功能檢查粗測正常;雙眼視力粗測正常，視乳頭邊界清，A：V=2：3，眼底無滲出，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔正大等圓，直徑約4mm，直接間接對光反射靈敏，雙眼各向運動正常，可見細小水平震顫。雙側額面紋對稱，懸雍垂居中，咽反射對稱存在，轉頸聳肩力量可，伸舌居中，肌容積正常，四肢肌張力5級，雙側鞏二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射(+++)，雙側膝腱、跟腱反射(++)，四肢未見靜止性及姿勢性震顫。四肢深淺感覺查體未見明顯異常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩妥，閉目難立征陽性，行走步基寬，直線行走不能。雙側Hoffmann征(+)，Rossolimo征及巴氏征(-);頸軟，無抵抗，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。腦膜刺激征陰性。實驗室檢查：血常規：WBC15.2 × 109L-1，L3.6 × 109L-1，N11.5 ×109L-1，RBC5.26 ×1012L-1，Hb154g/L，Bpc165 ×109L-1。甲狀腺功能檢查未見明顯異常。腦脊液24h鞘內合成：鞘內IgG合成率(-0.18)，腦脊液白蛋白(0.24mg/mL)，血清白蛋白(36.5mg/mL)，腦脊液IgG(0.017mg/mL)，血清 IgG(5.97mg/mL)。腦脊液常規與生化均正常。頭顱磁共振：雙側額葉皮層下散在斑點狀缺血脫髓鞘改變;垂體偏右略膨隆，強化不均勻。頸椎磁共振：頸髓內未見明顯異常信號。眼科會診：視力：右眼0.8，左眼0.5。我們對該病例進行了認真的分析討論，認為該病例是一種罕見中樞神經系統疾病。在北京天壇醫院專家的幫助下，排除了其他疾病后考慮為類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥(CLIPPERS)。給予大劑量激素沖擊治療后改為口服并逐漸減量，同時給予營養神經及改善微循環等治療15d患者出院。患者分別于出院后1個月、3個月、6個月復查，癥狀緩解，現僅遺留右下肢輕癱，復查頭顱核磁顯示病灶明顯消退。

2 討論

CLIPPERS的病因尚不清楚，首先是由Pittock等［1］首次報道的，是一種可治的、以腦干、小腦受累為主的、具有特征性影像改變的中樞神經系統病變。病理顯示血管周圍性炎癥細胞浸潤和對類固醇激素治療有反應性，表明該病具有自身免疫性或其他炎癥介導的可能。目前國內外共報道40多例，是一種比較罕見的疾病。發病年齡分布在16-86歲，以30-60歲居多，其臨床表現包括步態共濟失調、復視、語音障礙、感覺障礙等，所有患者均無明顯全身系統癥狀。特征性影像表現為增強MRI顯示以腦橋為主的病灶呈“胡椒粉”樣斑點狀和曲線狀對比強化。部分病灶累及基底節、內囊、胼胝體、丘腦、大腦白質等。大部分CLIPPERS影像學顯示無明顯占位效應，但國內首次報道1例CLIPPERS?患者頭顱MRI示小腦腫脹明顯，伴小腦扁桃體疝形成，提示血管源性水腫［2］。

約半數CLIPPERS患者通過腦活體組織檢查，其特點：腦白質、小動脈、小靜脈血管周圍有明顯淋巴細胞炎性浸潤(以小淋巴細胞、巨噬細胞和反應性小膠質細胞)，偶見類似肉芽腫表現，但卻沒有明顯周圍淋巴細胞聚集和組織壞死。此外病理檢查還可見神經軸索損傷［3］。本例患者因本人和家屬拒絕，未行腦活體組織病理檢查。Pittock等［1］建議通過無創性檢查和對地程度的有創檢查，來對患者經行全面評估，進而嘗試作出明確的診斷。有文獻報道，當影像學與CLIPPERS不太符合，特別是激素治療抵抗時，應考慮腦活體組織檢查。

所有報道患者大部分采用大劑量甲潑尼龍靜點沖擊治療，經治療后臨床表現及影像學都有明顯改善。有研究顯示，激素過早減量或停藥會導致臨床癥狀及影像學病灶復發。本例患者在治療5d后，癥狀改善，治療15d后癥狀及影像學提示改善明顯。出院后患者繼續口服激素治療3個月并逐漸減量。復查顯示臨床癥狀及影像學表現穩定，無復發表現。CLIPPERS對激素治療反映良好，但遠期療效仍需觀察。Simon等［3］報道5例患者在后期隨訪中存在不同成度的功能殘疾。本例患者隨訪至今只有右下肢輕度癱瘓，不影響功能。

本病例入院前以“前庭神經元炎”給予治療20d，錯失早期治療時機，造成患者右下肢輕癱。CLIPPERS是一種慢性中樞神經體統炎性疾病，由于病例罕見，缺乏特異性生物學標志物，卻缺乏遠期隨訪研究，CLIPPERS的疾病分類學位置仍有待進一步明確。這種疾病診治難點是如何早期明確診斷、早期治療、減少并發癥提高患者生活質量。尤其基層醫務人員對于CLIPPERS的了解和認識更是很少，本例患者在北京天壇醫院專家的幫助指導下，完成整個治療過程，大大提高治愈率，很好的改善了患者生活質量，取得了較好的療效。基層醫務人員要對于CLIPPERS典型表現要有所掌握，對于一些疑難神經系統疾病加以鑒別，早日給予患者及時恰當的治療。

［1］Pittock SJ，Debruyne J，Krecke KN，et al.Chronic iymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids(CLIPPERS)［J］.Brain，2010，133：2626-2634.

［2］周雁，崔麗英，倪俊，等.類固醇激素反應性慢性淋巴細胞性炎癥伴腦橋血管周圍強化癥一例臨床及影像學分析［J］.中華神經科雜志，2013，46：95-99.

［3］Simon NG，Parratt JD，Barnett MH，et al.Expanding the elinical，radiolgical and neuropathological phenotype of chronic lymphoeylic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids(CLIPPERS)［J］.Neurol Neurusurg Psychiatry，2012，83：15-22.