單純蛛網膜下腔麻醉在下腹部、下肢等短小手術中的應用

孟凡凱， 李淑霞， 趙 燕

(1.漯河市中醫院 麻醉科 河南 漯河 462000； 2.漯河市中醫院 重癥醫學科 河南 漯河 462000)

單純蛛網膜下腔麻醉在下腹部、下肢等短小手術中的應用

孟凡凱1， 李淑霞1， 趙 燕2

(1.漯河市中醫院 麻醉科 河南 漯河 462000； 2.漯河市中醫院 重癥醫學科 河南 漯河 462000)

目的： 探討單純蛛網膜下腔麻醉在下腹部、下肢等短小手術中的應用效果。方法： 選擇120例接受下腹部、下肢短小手術的患者，均采用單純蛛網膜下腔麻醉方式，對麻醉效果進行觀察。結果： 1例患者血壓下降超過25%，給予麻黃素5～15 mg糾正；2例術中心率低于50次/min，給予阿托品0.5～1.0 mg后恢復正常；2例術中出現惡心嘔吐，未見由于麻醉平面過高而出現呼吸抑制和嚴重的心動過緩和血壓下降現象；1例患者麻醉不完善改為全麻，其余114例患者麻醉效果良好、術后隨訪無惡心嘔吐、頭痛、呼吸抑制等相關并發癥。結論： 單純蛛網膜下腔麻醉用于下腹部和下肢短小手術穿刺針細，對組織和神經損傷小，穿刺成功率高，安全、有效，值得在基層醫院和經濟相對落后地區推廣應用。

蛛網膜下腔麻醉；下腹部； 下肢； 短小手術

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年1月擇期手術患者120例，男78例，女42例，年齡18～76歲，平均年齡47歲，體質量42～85 kg，既往無腰部手術或外傷史、穿刺部位感染等明顯腰麻禁忌證，ASAⅠ～Ⅳ級。其中經腹前列腺摘除術46例，急性闌尾炎38例，腹股溝斜疝修補術27例，睪丸切除術1例；下肢清創縫合手術6例，下肢感染膿腫切開引流術2例。

1.2 麻醉方法 術前常規禁食水，高血壓患者降壓藥服至術晨，血壓控制在160/100 mmHg以下。患者入室后，開放靜脈通路，平衡鹽溶液500 ml擴容，常規監測血壓、心電圖、脈氧飽和度，患者取坐位，背部拱起，兩手交叉環抱自然放在胸前，低頭，必要時護士協助患者擺好體位。常規消毒鋪單，選L3～L4或L4～L5為穿刺間隙，取2%利多卡因2～3 ml局部麻醉，用一次性無菌包裝的22 G或23 G腰麻穿刺針穿刺，有明顯落空感后繼續進針，第二次落空感后拔出針芯，針尾見腦脊液流出后緩慢注入0.5%布比卡因2 ml和10%葡萄糖l ml混合液(<0.5 ml/s)。藥物完全注入后，再輕輕回吸出少量腦脊液，以確認針尖還在蛛網膜下腔。抽出腦脊液應再注射回去，然后將穿刺針、注射器一并拔出。無菌敷料粘貼針孔，囑患者平臥，軀體上半部稍微墊高，5 min后開始測試麻醉平面，下腹部手術麻醉平面控制在T8左右，下肢手術者平面控制在T10以下。術中可根據情況給予少量咪唑安定、芬太尼等鎮靜鎮痛藥物，鼻導管吸氧并嚴密監測HR、BP、ECG、SpO2等生命體征。

2 結果

蛛網膜下腔麻醉在下腹部、下肢等短小手術中具有起效迅速，局麻藥用量小，術后頭痛及腰痛發生率低，良好的肌肉松馳，麻醉效果確切等優點。其中1例患者血壓下降超過25%，給予麻黃素5～15 mg糾正；2例術中心率低于50次/min，給予阿托品0.5～1.0 mg后恢復正常；2例術中出現惡心嘔吐，未見由于麻醉平面過高而出現呼吸抑制和嚴重的心動過緩和血壓下降現象；1例患者麻醉不完善改為全麻，其余114例患者麻醉效果良好、術后隨訪無惡心嘔吐、頭痛、呼吸抑制等相關并發癥。

3 討論

近幾年，腰麻-硬膜外聯合麻醉作為一種新的麻醉方式廣泛用于下腹部手術，不但具有腰麻起效快，鎮痛完善，肌松良好的特點，而且連續硬膜外麻醉時間可按需延長，靈活性強。但硬膜外穿刺存在穿破硬膜，術后會出現硬膜外血腫等風險，而且一旦硬膜外置管受阻，就會影響腰麻的麻醉效果，可能產生單側麻醉效果不佳的不良后果。術中硬膜外追加局麻藥同樣存在全脊麻醉、誤入血管等風險。硬膜外穿刺后背痛的發生率(30%)明顯高于脊麻(11%)，且持續時間長[1]。有研究報道，硬膜外術后背痛已成為患者不愿再接受該麻醉的主要原因[2]。

實施蛛網膜下腔麻醉，在穿刺過程中可能會碰到骨性組織，麻醉醫師必須采取合理且有規律的方法來改變穿刺的方向，避免簡單地拔出穿刺針和隨意改變方向重新穿刺。碰到骨頭時，首先要確定進針的深度，同時將針尾輕輕偏向尾端重新進針。如果在更深的部位又碰到骨頭，很有可能是穿刺針碰到了下一個脊椎的棘突，需要將針尾再次偏向尾端，重新進針至蛛網膜下腔。如果在較淺的部位碰到骨頭，穿刺針很有可能是碰到了上一脊椎的棘突，應將針尾向頭側傾斜，再次進針。調整穿刺針的方向時，很重要的一點是要將穿刺針退至皮下。如果針尖在韌帶中就試圖改變進針方向，只會折彎了針的曲度，而沒有改變進針方向，操作時應避免。穿刺過程中，患者有異感是非常重要的信息，可以幫助麻醉醫師判斷針尖是碰到硬膜外間隙神經根還是達到了蛛網膜下腔。當患者有異感時，應立即停止進針，拔出針芯看是否有腦脊液流出。如果發現腦脊液流出，表明穿刺針碰到了蛛網膜下腔的馬尾神經根，針尖位置良好[3]。

蛛網膜下腔麻醉最主要也是最常見的心血管不良反應是血壓下降和心率減慢，蛛網膜下腔麻醉引起心血管功能紊亂的主要原因是阻滯了交感神經傳出纖維，因此嚴重的低血壓和心動過緩的發生率與交感神經阻滯的范圍(即阻滯平面的范圍)密切相關。蛛網膜下腔麻醉引起的低血壓是動脈和靜脈同時擴張的結果。靜脈擴張后，毛細血管床容量增加，導致靜脈回心血量減少，因而右心系統充盈壓降低，前負荷降低是高位脊麻心排血量降低的主要原因。動脈擴張可使后負荷明顯降低[4]。因此，脊麻引起的低血壓可能因為后負荷降低，后心排血量減少，或是二者共同作用的結果。脊麻時低血壓的發生率通常為30%～40%，蛛網膜麻醉時大部分患者心率沒有明顯變化。顯著心動過緩的發生率為10%～15%，同低血壓一樣，心動過緩的發生率隨阻滯平面的上升而增加。通常蛛網膜下腔麻醉引起的心動過緩較輕而且容易接受，但也有報道在脊麻阻滯期間，突然發生無法解釋的嚴重心動過緩和心臟停搏，提示在神經阻滯期間應注意密切觀察患者，積極處理引發的心血管不良反應。

影響蛛網膜下腔麻醉范圍和阻滯時間的因素很多，其中部分因素麻醉醫生能夠控制，充分理解這些影響因素，對麻醉醫師選擇最合適的麻醉藥及其劑量，以適應不同臨床手術需要至關重要。但是，即使最有經驗的麻醉醫師，也不能完全保證阻滯平面和作用時間完全符合臨床需求。為避免這一情況的發生，通常我們讓阻滯時間和平面稍稍大于實際需求，因為對麻醉醫師來說，阻滯時間和范圍大于實際需求比小于實際需求更容易處理。

綜上所述，單純蛛網膜下腔麻醉用于下腹部和下肢短小手術穿刺針細，對組織和神經損傷小，降低了全脊髓麻醉風險，費用低，麻醉效果確切，術后背部疼痛發生率明顯低于硬膜外麻醉，穿刺成功率高，特別是老年人和脊柱輕中度畸形患者，且沒有特殊麻醉耗材限制，簡單的一個一次性腰麻穿刺針就可以完成麻醉，值得在基層醫院和經濟相對落后的地區推廣應用。

[1] Freisfeld M, Dahl I A, Jajar A, et al. X-ray diagnosis of impacted upper canines in panoramic radiographs and computed tomography[J]. J Esther Dent, 1999, 60(3): 177-184.

[2] Dahl J B, Schultz P, Anker-Moller E, et al. Spinal anaesthesia in young patients using a 29-gauge needle:Technical considerations and an evaluation of postoperative compaints compared with general anaesthesia[J]. Br J Anaesth, 2000, 64(2): 178.

[3] Seeberger M D, Lang M L, Drewe J, et al. Comparison of spinal and epidural anesthesia for patients younger than 50 years of age[J]. Anesth Analg, 2004, 78(4): 667.

[4] Ward R J, BonicaJ J, Freund F G, et al. Epidural and subarachnoid anesthesia for patients younger than 50 years of age[J]. Anesth Analg, 2010, (191): 275-278.

R 614.2

10.3969/j.issn.1004-437X2014.09.040

2014-04-23)