基層醫(yī)院支氣管哮喘的診療現(xiàn)狀分析

黃繁

（海南省國營八一總場醫(yī)院內科，海南 儋州 571727）

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基層醫(yī)院支氣管哮喘的診療現(xiàn)狀分析

黃繁

（海南省國營八一總場醫(yī)院內科，海南 儋州 571727）

目的 探討基層醫(yī)院支氣管哮喘診療的現(xiàn)狀，以便采取有針對性的措施提高基層醫(yī)務人員對支氣管哮喘的診療水平。方法 對2009年3月至2012年12月在我院住院治療的50例支氣管哮喘患者的診療情況及健康教育方法進行回顧性分析，并與《支氣管哮喘防治指南》進行對照。結果 靜脈應用氨茶堿、地塞米松和氫化可的松者分別為44例、38例和28例，口服β2受體激動劑(班布特羅)、氨茶堿和強的松者分別為30例、30例和6例，吸入布地奈德4例，所有患者均應用吸入性β2受體激動劑（沙丁胺醇氣霧劑），靜脈應用抗生素者40例，所有患者均未進行肺功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗等檢測。要求患者門診隨訪、定期復查者28例，避免與可疑過敏原接觸者10例，囑其長期規(guī)律使用沙丁胺醇氣霧劑者32例，32例患者均沒有制訂詳細的長期診療方案。結論 基層醫(yī)院醫(yī)務人員對支氣管哮喘的診斷水平低，診療方案不規(guī)范，對支氣管哮喘患者的健康教育和出院指導不夠重視；應加強基層醫(yī)務人員對支氣管哮喘防治知識的學習，提高其診療技術水平和診斷意識，同時還應加強對患者的健康教育；醫(yī)院應配備相應的診斷設備和治療藥物。

基層醫(yī)院；支氣管哮喘；規(guī)范化診療；現(xiàn)狀

支氣管哮喘是一種臨床常見病、多發(fā)病，它是由包括氣道的炎性細胞和結構細胞在內的多種細胞，如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞和平滑肌細胞、氣道上皮細胞等參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥刺激導致氣道高反應性，引起廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。近年來，支氣管哮喘的發(fā)病率在逐年增高，我國支氣管哮喘患者超過兩千萬，成為嚴重的社會問題，中華醫(yī)學會呼吸病學分會于1997年制訂并發(fā)布了《支氣管哮喘防治指南》[1](以下簡稱指南)，2003年對該《指南》進行修訂與補充[2]。為了解基層醫(yī)院對支氣管哮喘患者的診療現(xiàn)狀，筆者對近年來在我院住院的50例支氣管哮喘患者的診療情況及教育管理方法進行回顧性調查，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2012年12月在八一總場醫(yī)院住院治療的50例支氣管哮喘患者，其中男性23例，女性27例；年齡16～70歲。所有患者均符合1997年《指南》中制訂的支氣管哮喘的診斷標準，即：(1)反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關；(2)發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解；(4)排除其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽；(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)，應至少具備以下1項試驗陽性：(a)支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；(b)支氣管舒張試驗陽性FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200 ml；(c)呼氣流量峰值(PEF)日內(或兩周)變異率≥20%。符合1～4條或4～5條者，可以診斷為哮喘。

1.2 方法 對支氣管哮喘患者的住院病歷進行回顧性調查，以原始資料為準，對哮喘患者診斷標準、用藥情況、檢測的項目及出院醫(yī)囑進行逐例回顧性分析。

2 結果

2.1 診療現(xiàn)狀 靜脈應用氨茶堿、地塞米松和氫化可的松者分別為44例、38例和28例，口服β2受體激動劑(班布特羅)、氨茶堿和強的松者分別為30例、30例和6例，吸入布地奈德4例，所有患者均應用吸入性β2受體激動劑(沙丁胺醇氣霧劑)，靜脈應用抗生素者40例，所有患者均未進行肺功能、支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗等檢測。

2.2 出院指導 要求患者門診隨訪、定期復查者28例，避免與可疑過敏原接觸者10例，囑其長期規(guī)律使用沙丁胺醇氣霧劑者32例，32例患者均沒有制訂詳細的長期診療方案。

3 討論

支氣管哮喘是一種常見的呼吸道疾病，其本質是氣道的慢性炎癥，特征是氣道高反應。它的防治是一項系統(tǒng)性的工程，哮喘目前雖然尚不能根治，但經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的治療，哮喘可得到良好的控制，因此，對哮喘的治療必須持之以恒，長期規(guī)范化用藥，才能控制病情，達到臨床治愈。2005年6月成立的《中國哮喘聯(lián)盟》提出了《關于推廣哮喘規(guī)范化治療、抵制虛假宣傳和非法行醫(yī)的倡議》，在推廣哮喘規(guī)范化治療方面具有十分重要的意義。

目前，我國正在積極推廣哮喘的規(guī)范化治療。實踐表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。本文通過對我院支氣管哮喘患者的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院在支氣管哮喘的診療中存在諸多的不足之處。主要表現(xiàn)為：(1)哮喘的治療措施不規(guī)范，沒有按GINA方案執(zhí)行。具體表現(xiàn)在激素和β2受體激動劑的使用方面。2003年公布的《支氣管哮喘防治指南》明確指出，吸入型糖皮質激素為長期治療持續(xù)性哮喘的首選藥物[3]。本組資料結果顯示，在50例患者的出院醫(yī)囑中，均未囑患者長期吸入表面激素控制病情。在急性發(fā)作期哮喘患者大部分靜脈使用地塞米松，《指南》中建議哮喘嚴重急性發(fā)作時推薦短期使用氫化可的松或甲基強的松龍[4]，由于地塞米松為長效激素，長期使用對垂體-腎上腺素軸有極強的抑制作用，副作用多，甚至可造成許多臨床上非常難處理的醫(yī)源性激素依賴型哮喘，故不推薦使用。而β2受體激動劑在治療支氣管哮喘方面有很重要的作用，可以較快的緩解患者呼吸道痙攣，改善呼吸困難癥狀[5-6]。在使用β2受體激動劑時存在誤區(qū)，大部分醫(yī)務人員把它當作長期使用的藥物，囑患者長期反復且大量吸入，而長期反復使用該類藥物可使β2受體功能下調與氣道反應性增高，表現(xiàn)為療效逐漸降低，產(chǎn)生耐藥，故該類藥物在哮喘患者中的應用主要為按需使用，而不是規(guī)律使用。(2)醫(yī)務人員對支氣管哮喘的診斷水平不足，造成支氣管哮喘的漏診、誤診。從本次調查的病例資料看，尚無一例患者診斷為咳嗽變異性哮喘或運動性哮喘等，考慮與醫(yī)務人員診斷水平不高，從未接受過哮喘知識的系統(tǒng)培訓有關。由于不熟悉哮喘的診斷標準，故接診時未曾考慮到哮喘，只有喘息的患者才想到哮喘，而對反復胸悶或咳嗽等非典型癥狀往往診斷為肺炎、結核等。(3)診斷設備缺乏。根據(jù)1997年《指南》制訂的支氣管哮喘的診斷標準，典型的支氣管哮喘根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和治療情況可以明確診斷，然而對于不典型的支氣管哮喘患者，需行支氣管激發(fā)試驗、支氣管運動試驗、支氣管舒張試驗和PEF的晝夜或日內變異率檢查，然而，大部分基層醫(yī)院尚未開展這些檢查項目，導致不典型支氣管哮喘的漏診、誤診。(4)抗生素的濫用。通過調查發(fā)現(xiàn)，在一部分患者中，由于部分醫(yī)務人員誤將哮喘的咳嗽癥狀或上呼吸道病毒性感染癥狀當作細菌性感染的癥狀，在無感染依據(jù)的情況下使用抗生素，造成抗生素的濫用。其原因可能與醫(yī)務人員本身對支氣管哮喘知識的認識不足有關。(5)宣傳力度不夠。在哮喘的防治工作中，對患者的健康教育具有重要的作用，定期開展支氣管哮喘知識講座，讓更多的患者了解支氣管哮喘的基本知識，自我評價自己的病情，自我識別發(fā)作的前兆，教會患者預防哮喘發(fā)作的措施和輕度發(fā)作時的自我處理方法，正確掌握藥物的性能及使用方法，是對病情的控制，減少哮喘發(fā)作次數(shù)，減輕發(fā)作癥狀，減少住院次數(shù)，降低治療費用，防止肺功能減退的一個重要措施，同時可以幫助患者樹立戰(zhàn)勝哮喘的信心。然而從我院住院的支氣管哮喘患者的出院醫(yī)囑上看，醫(yī)務人員對他們的宣傳教育是極其不夠的。

綜上所述，基層醫(yī)院醫(yī)務人員對支氣管哮喘的診斷水平低，診療方案不規(guī)范，對支氣管哮喘患者的健康教育和出院指導不夠重視。由于基層醫(yī)院對哮喘診療不力現(xiàn)象普遍存在，目前廣大基層醫(yī)生落后的防治哮喘觀念和手段已直接影響了我國防治哮喘整體水平的提高[7-8]。因此，加強基層醫(yī)務人員對支氣管哮喘防治知識的系統(tǒng)、規(guī)范的培訓、學習，提高其診療水平和診斷意識，從思想上認識到哮喘規(guī)范診治的重要性，加強哮喘的宣傳力度，促使醫(yī)院配備相應的診斷設備和治療藥物，是當前支氣管哮喘防治工作的當務之急和重要內容，在基層醫(yī)院規(guī)范化治療支氣管哮喘中起著舉足輕重的作用[9]。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.支氣管哮喘防治指南[J].中華結核和呼吸雜志,1997,20(5):261-267.

[2]中華醫(yī)學會呼吸病學分會.支氣管哮喘防治指南[J].中華結核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138.

[3]牟向東.支氣管哮喘患者嚴重急性發(fā)作時如何確定全身激素的用量[J].中華結核和呼吸雜志,2011,34(3):233.

[4]殷凱生,吉寧飛.答復"支氣管哮喘患者嚴重急性發(fā)作時如何確定全身激素的用量"[J].中華結核和呼吸雜志,2011,34(3):233-234.

[5]殷建云.布地奈德混懸液聯(lián)合沙丁胺醇溶液霧化吸入治療支氣管哮喘急性發(fā)作療效觀察[J].臨床肺科雜志,2012,17(2):370-371.

[6]張 玲.沙丁胺醇霧化吸入聯(lián)合硫酸鎂靜脈滴注對支氣管哮喘患兒炎性因子及肺功能的影響[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(10): 1554-1555.

[7]李保端,梁衍民,馮子彥,等.基層醫(yī)院哮喘的規(guī)范化治療初探[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2011,11(17):3290-3292.

[8]馬升軍,周俊豪,楊 竹,等.基層醫(yī)院哮喘規(guī)范化診治水平評估體系的研究[J].中華哮喘雜志(電子版),2013,7(2):112-114.

[9]王 毅,魏詠梅.哮喘控制測試在社區(qū)基層醫(yī)院老年支氣管哮喘患者中的應用價值[J].中華哮喘雜志(電子版),2011,5(4): 262-265.

R562.2+5

B

1003—6350（2014）18—2784—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1096

2014-02-20)

黃 繁。E-mail：13907651165@163.com