腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥及其防治

軒興鐵，闞艷敏，薄景旺，褚洪生，喬來春

（1.玉田縣第二醫院普外科，河北玉田064103；2.唐山市河北聯合大學附屬醫院超聲科，河北 唐山 063000；3.玉田縣婦幼保健院婦產科，河北 玉田 064100）

·臨床經驗·

腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥及其防治

軒興鐵1，闞艷敏2，薄景旺1，褚洪生3，喬來春3

（1.玉田縣第二醫院普外科，河北玉田064103；2.唐山市河北聯合大學附屬醫院超聲科，河北 唐山 063000；3.玉田縣婦幼保健院婦產科，河北 玉田 064100）

目的分析腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥發生的原因，探討其防治措施。方法選擇2006年1月至2013年6月382例腹腔鏡膽囊切除術患者，對出現并發癥的15例患者進行回顧性分析。結果15例出現并發癥的患者中膽管損傷5例(33.3%)，膽漏3例(20.0%)，術中出血3例(20.0%)，胃腸道損傷2例(13.3%)，膽管殘石1例(6.7%)，術后下肢深靜脈血栓1例(6.7%)。結論嚴格掌握手術適應證，做好術前準備，熟悉膽囊三角的解剖結構，了解腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥的原因，必要的中轉開腹是減少各種并發癥的重要手段。

腹腔鏡；膽囊切除術；并發癥；防治

目前，腹腔鏡膽囊切除術(Laparoseopic cholecystectomy，LC)已成為治療良性膽囊疾病的“金標準”，具有創傷小、康復快、反應輕、住院時間短等優點。然而隨著LC的不斷開展，出現了各種并發癥。我院2006年1月至2013年6月開展腹腔鏡膽囊切除術382例，其中發生并發癥共15例(3.93%)，本文對其進行回顧性分析，探討出現并發癥的原因、預防措施及處理方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料對2006年1月至2013年6月進行腹腔鏡膽囊切除術患者382例進行回顧性分析，其中男性153例，女性229例，年齡31～81歲，平均46.6歲；單純膽囊結石81例，膽囊息肉樣病變48例，膽囊結石合并息肉30例，慢性膽囊炎合并膽囊結石121例，膽囊炎急性發作101例，膽囊結石嵌頓者1例，均有不同程度的右上腹部不適及膽絞痛病史，無黃疸史。術前均行超聲檢查。

1.2 手術方法全組患者術晨禁食水，均行氣管插管靜脈復合麻醉，四孔法建立操作通道，氣腹壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，由右鎖骨中線肋緣下穿刺孔放入腹腔鏡抓鉗，松解膽囊周圍的粘連后解剖膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，分別以鈦夾夾閉并切斷，順行或順逆結合法剝離膽囊，膽囊床電凝止血。根據術中粘連、滲血、滲液情況，必要時放置引流管。常規探查腹腔，排除二氧化碳氣體，縫合切口。手術時間10～120 min，平均時間45 min。

2 結果

378 例患者成功完成LC，4例患者術中發現膽囊三角處粘連致密、解剖關系不清及時中轉開腹。術中及術后出現并發癥者15例，其中膽管損傷5例(33.3%)，術中出血3例(20.0%)，膽漏3例(20.0%)，胃腸道損傷2例(13.3%)，膽管殘石1例(6.7%)，術后下肢深靜脈血栓1例(6.7%)，均予及時相應的處理。術后6 h下床活動，次日進流食；術后住院3～19 d，平均7 d，均治愈出院。

3 討論

隨著微創外科的發展，腹腔鏡膽囊切除術因其優越性越來越被膽囊炎、膽囊結石及膽囊息肉患者所接受，但由于整個手術過程是在顯示屏監控下進行，無空間的立體感，只能用器械手術操作，而且術者的技術水平存在差異，以及膽囊的炎癥程度的因素，術中及術后都有可能出現各種并發癥，正如黃志強[1]所說，“微創外科時代的膽道外科，腹腔鏡膽囊切除術并非平安無事”。結合本組中15例術中及術后并發癥患者，筆者對手術并發癥出現的原因及防治對策分析如下：

3.1 膽管損傷膽管損傷是LC常見的嚴重的并發癥之一，本組膽管損傷5例，總結其原因為：①膽管結構的異常變異，術中將膽總管、肝總管或右肝管誤認為膽囊管，從而引起膽總管、肝總管或右肝管橫斷傷；②急性膽囊炎充血、水腫粘連嚴重，膽囊三角解剖不清，操作困難等引起膽管損傷；③膽管灼傷；④鈦夾夾閉傷；⑤筆者還認為術者經驗不足也是導致膽管損傷的主要原因之一，因為在實施LC初期，術中牽拉力度及方向不當或者追求手術速度快等均容易將膽總管、肝總管或右肝管誤認為膽囊管進行游離、撕裂、鉗夾、結扎甚至切斷，這與冉啟華等[2]的報道一致。為避免醫源性膽管損傷的發生，其防治措施主要有：①術者應有高度的敬業精神，熟悉肝膽解剖，技術精湛；②嚴格掌握腹腔鏡膽囊切除的適應證，對于腹腔嚴重粘連、膽囊三角解剖關系不清的患者應及時中轉開腹，把握DCS的時機；③手術過程中始終在視野內操作，始終將操作區置于視野的中心，保持視野清晰；④分離膽囊三角時沿膽囊壺腹部向下分離，不用電刀，多用分離鉗或沖洗管；⑤切斷膽囊管時，放松牽引的膽囊管，以免成角，再次確認“三管一壺腹”的關系；不用電刀切斷膽囊管，分離膽囊時電凝溝不要碰到鈦夾，而且電凝溝與組織的接觸時間要短，接觸點越小越好，以減少電傳導；如一旦發現膽管損傷，應果斷的中轉開腹，改變原來的手術計劃，小的裂口行膽管修補+T管引流術；膽管橫斷傷則行膽管端端吻合+T管引流術；膽管損傷較大，如端端吻合張力高，則行膽管空腸Roux-Y吻合術。

3.2 術中及術后出血出血是LC手術常見的并發癥，本組發生出血者3例，主要原因可能為：①膽囊動脈出血：膽囊動脈的后支常藏匿于膽總管的后方，分離膽囊管時易損傷，造成出血，鈦夾夾閉膽囊動脈不牢固，術后鈦夾脫落，導致出血；②膽囊床出血：分離膽囊床過深，損傷肝實質引起出血；③腹壁戳孔出血或戳孔時損傷大網膜、腸系膜血管引起出血；④門靜脈出血：術中將膽總管誤認為膽囊管進行分離，易損傷門靜脈引起大出血。防治措施：①分離膽囊動脈時一定要解剖清楚，在明視下用鈦夾夾閉；膽囊動脈與膽囊管粘連，分離困難，可用鈦夾一起夾閉；②分離膽囊床時應貼近膽囊，避免過于粗暴，分離過程中如遇到條索狀或管狀結構時，可用鈦夾提前夾閉；③游離膽囊管時應明確三管之間的關系，切勿深入到膽總管的左方和后方，引起肝動脈或門靜脈損傷出血；④LC術畢前一定要探查腹腔，進一步檢查有無出血；LC術中發生出血，一定要沉著冷靜，切記慌亂，如膽囊動脈出血，可在吸引器的配合下鉗夾膽囊動脈，鈦夾夾閉。膽囊床出血，可用吸引器洗凈血液，找到出血點后電凝止血或用明膠海綿壓迫止血；出血量較大的動脈出血易導致視野模糊不清，應立即中轉開腹止血。LC術后懷疑腹腔出血，可經動態超聲或腹腔穿刺抽出不凝血液確診，應嚴密觀察患者生命體征變化，對于難以糾正的大出血，應再次手術止血。

3.3 術后膽漏國內張吉祥等[3]報道膽漏的發生率為0.2%(26/13 000)。本組發生膽漏者3例，原因主要有：①發生在膽囊床毛細膽管和迷走膽管損傷后比較常見，這與夏業富等[4]報道一致；②膽囊管漏：與鈦夾脫落、鈦夾夾閉不全等有關；③大膽管損傷：鈦夾夾傷大膽管、電刀灼傷或熱力傳導灼傷大膽管而術中未發現，造成術后發生穿孔。其防治措施有：①在分離膽囊床時，用電溝采用推溝相結合的方法，始終在膽囊床平面上進行，不要過深，保持膽囊床的完整性，以防損傷肝實質，引起膽漏[5]；如膽囊嚴重粘連，膽囊分離困難時，遵循“寧傷膽，勿傷肝”的原則；膽囊切除后，用生理鹽水反復沖洗膽囊床和膽囊三角，觀察有無膽汁溢出，或沖洗完畢，用無菌紗布擦拭膽囊床觀察有無膽漏；術畢肝下放置引流管，可以在術后及時發現并及時處理膽漏，減少再次手術的風險。②根據膽囊管的粗細程度選擇合適的結扎夾；如膽囊管炎癥水腫，明顯增粗增厚時，可用兩個鈦夾分段夾閉，或7#絲線雙重結扎。③要對電熱傳導導致電灼傷有足夠的認識，避免電流過大而損傷膽總管；術后一旦明確診斷膽漏，需保持腹腔引流管通暢，觀察每日的膽汁引流量，如引流量每日逐漸減少，由每日的數百毫升減少至20～30 ml或以下，多數可以保守治療；如繼發腹膜炎、腹腔引流不佳時，則要及時行剖腹探查術。

3.4 胃腸道損傷結合本研究中出現的2例胃腸道損傷患者，筆者認為患者嚴重腹腔粘連，氣腹針穿刺時、穿刺錐用力過猛時均可損傷腸管；此外，在膽囊炎癥急性期，膽囊與周圍組織粘連，當電溝分離粘連組織時也會損傷腸管。其主要防治措施如下：①對于有上腹部手術史的患者，建立氣腹時行開放式直視下放入Trocar，其余的Trocar在腹腔鏡引導下放入；②分離膽囊與周圍組織粘連時始終將術野放在顯示器的中心，以電溝提起粘連物確認無腸管后，再通電灼開；術中一旦發現有腸管損傷，應立即轉入開腹。

3.5 膽總管殘留結石膽總管殘留結石發生率很低，本組膽管殘石者1例，其常見原因：①術前檢查不充分，導致膽總管結石遺漏；②術中過度牽拉膽囊，致使小的結石滑入到膽總管。主要防治措施有以下幾項：①LC術前常規檢查除腹部超聲外還要進行CT，必要時行ERCP，以防漏診；②術前明確診斷的膽囊管結石，游離膽囊管時將膽囊壺腹部向外下牽拉，膽囊管游離完畢以分離鉗靠近膽總管側向膽囊管側逐段壓榨，使結石墜入膽囊腔；一旦術后發現膽總管殘留結石，超聲提示結石<3個且直徑<1 cm，可經ERCP+EST取石；ERCP+EST取石失敗或結石直徑>1 cm且多發結石可以采用開腹或腹腔鏡切開取石術。

3.6 下肢深靜脈血栓形成靜脈損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態均可以形成下肢深靜脈血栓，本組術后下肢深靜脈血栓者1例。主要預防措施如下：在不影響手術暴露的前提下盡量取平臥位并將氣腹壓調低，術后鼓勵患者早期下床活動并預防性的應用小劑量抗凝藥物；但術后一旦確診下肢深靜脈血栓形成，囑患者絕對臥床休息，局部制動，早期應用抗凝藥物。

綜上所述，術者只有嚴格掌握手術適應證，做好術前準備，熟悉膽囊三角的解剖結構，了解腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥的原因，才能有效地減少或避免LC術中及術后并發癥的發生。

[1]黃志強．微創外科時代的膽道外科——膽囊切除術尚非平安無事[J].中國實用外科雜志,2011,31(1):l-3.

[2]冉啟華,周逸云,陳穎虎,等.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷21例臨床分析[J].腹部外科,2012,25(5):279-280.

[3]張吉祥,陳訓如,羅丁,等.單中心腹腔鏡膽囊切除術13000例的中轉原因及主要并發癥[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(1): 17-20.

[4]夏業富,侯軍,葛國祥,等.經典膽囊切除術與開腹模仿腹腔鏡膽囊切除術并發膽漏的對比研究[J].解剖與臨床,2008,13(4): 277-278.

[5]俞衛軍,沈虹,王曉強,等.腹腔鏡膽囊切除術常見并發癥的防治[J].現代中西醫結合雜志,2011,20(20):2553-2554.

Complications of laparoscopic cholecysteetomy and its prevention and treatment.

XUAN Xing-tie1,KAN Yan-min2,BO jing-wang1,CHU Hong-sheng3,QIAO Lai-chun3.1.Department of General Surgery,the Second Hospital of Yutian County,Yutian 064103,Hebei,CHINA;2.Department of Ultrasound,Hebei United University Affiliated Hospital,Tangshan 063000,Hebei,CHINA;3.Department of Obstetrics and Gynecology,Maternal and Child Health Hospital of Yutian County,Yutian 064100,Hebei,CHINA

ObjectiveTo analyze the causes of complications in laparoscopic cholecystectomy(LC)and explore the prevention and treatment of these complications.MethodsIn 382 patients underwent LC from January 2006 to June 2013,15 cases had complications,whose data were retrospectively analyzed.ResultsAmong these cases,there were 5 cases with bile duct injury(33.3%),3 cases with bile leakage(20.0%),3 cases with bleeding(20.0%),2 cases with digestive duct injury(13.3%),1 cases with remnant common bile duct calculi(6.7%),and 1 cases with deep venous thrombosis after operation(6.7%).ConclusionOperation must be performed with strict indications.It is critical to do the preparation well before operation.Surgeons must be familiar with regional anatomy and the cause of complications in LC.Besides,timely conversion to open cholecysteetomy is an important way to reduce complications in LC.

Laparoscopic;Cholecystectomy;Complications;Prevention and treatment

R657.4

A

1003—6350(2014)07—1026—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0397

2013-09-26)

唐山市科學技術研究與發展第一批指導計劃項目（編號：13130294a）

闞艷敏。E-mail：wuxiny_2009@163.com