靜脈穿刺在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用及失敗原因分析

汪令生，陳義加，周選明，劉超，柯燕，王開華

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院放射影像中心，湖北 十堰 442000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

靜脈穿刺在CT增強(qiáng)掃描中的應(yīng)用及失敗原因分析

汪令生，陳義加，周選明，劉超，柯燕，王開華

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院放射影像中心，湖北 十堰 442000）

目的總結(jié)CT增強(qiáng)掃描靜脈穿刺要點(diǎn)，分析失敗原因，以提高靜脈穿刺成功率。方法收集2011年10月至2012年3月來我院行CT增強(qiáng)掃描的患者3 750例，使用BD密閉式靜脈留置針，型號為18～20 G，選擇肘部較大血管進(jìn)行穿刺。結(jié)果一次穿刺成功3 700例，成功率為98.67%；一次穿刺失敗50例，失敗原因包括患者血管條件差10例，患者不配合7例，操作人員技術(shù)失誤18例，心理狀態(tài)不佳導(dǎo)致失敗15例，失敗率為1.33%。結(jié)論CT增強(qiáng)靜脈穿刺時必須嚴(yán)格遵守靜脈穿刺程序，熟練掌握穿刺要點(diǎn)，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，增強(qiáng)責(zé)任心，可提高靜脈一次性穿刺成功率。

靜脈穿刺；CT增強(qiáng)掃描；高壓注射器；碘對比劑

隨著CT檢查在臨床的廣泛應(yīng)用，CT增強(qiáng)掃描也成為一項必不可少的檢查方法，而靜脈高壓注入碘對比劑是CT增強(qiáng)掃描過程中的一個重要操作環(huán)節(jié)，由于高壓注射器注藥速率快，壓力大，自動控制，因此保證給藥途徑的持續(xù)暢通顯得尤為重要。如何準(zhǔn)確快速完成靜脈穿刺使碘對比劑能夠順利注入血管，就成了CT室護(hù)理人員的首要任務(wù)之一，其成功與否直接影響到CT檢查及診斷質(zhì)量。本文對我科近年來行CT增強(qiáng)患者靜脈穿刺情況加以回顧性分析，以提高護(hù)理人員對CT增強(qiáng)患者靜脈穿刺的重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年10月至2012年3月來我院行CT增強(qiáng)掃描的患者3 750例，男性2 700例，女性1 050例，年齡5～82歲，平均41.5歲。增強(qiáng)掃描部位包括頭頸部384例，胸部980例，腹部1 268例，血管成像260例，灌注30例，多部位聯(lián)合掃描580例，其他248例。

1.2 設(shè)備所有病例均選用美國GE公司64排lightspeed VCT，MEDRAD高壓注射器，非離子型碘對比劑(碘海醇，濃度300 mg/100 ml或350 mg/100 ml)，使用BD密閉式靜脈留置針，型號為18～20 G。

1.3 靜脈穿刺方法

1.3.1 靜脈穿刺前的準(zhǔn)備備好高壓注射器，將高壓注射器針筒裝上，A、B針筒內(nèi)分別抽入100 ml碘對比劑和0.9%無菌生理鹽水，螺旋連接管與高壓注射器針筒鏈接，旋緊，排盡管內(nèi)空氣，備用。

1.3.2 靜脈穿刺取5 ml一次性無菌注射器，內(nèi)抽0.9%無菌生理鹽水5 ml，與靜脈留置針連接，排盡空氣。選擇血管，首選前臂肘正中較直且粗大的靜脈，在穿刺部位上方(近心端)約6 cm處扎緊止血帶，常規(guī)消毒皮膚，待干，囑患者握拳，去除套管針針套，右手持針使針頭斜面向上與皮膚呈30°～45°從血管上方皮膚處進(jìn)針，見回血后，降低角度再順靜脈進(jìn)針少許，右手固定套管針，左手將外套管全部送入靜脈，抽出針心，用輸液貼固定好套管針，回抽注射器觀察回血情況，若回血良好注入5 ml生理鹽水，見穿刺部位無腫脹、滲漏現(xiàn)象后與高壓注射器螺旋連接管連接，手動旋轉(zhuǎn)高壓注射器注入少量碘對比劑再次觀察穿刺部位，確認(rèn)無腫脹、滲漏現(xiàn)象后激活高壓注射器。

1.4 靜脈穿刺一次成功判斷標(biāo)準(zhǔn)針頭一次性進(jìn)入血管，回血好，通過高壓注射器推注碘對比劑后穿刺部位無腫脹、滲漏發(fā)生，直至檢查結(jié)束為成功；否則為失敗。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計，完全符合一次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)者3 700例，成功率為98.67%，穿刺失敗者50例，失敗原因包括患者血管條件差10例，患者不配合7例，操作人員技術(shù)失誤18例，操作人員心理狀態(tài)不佳導(dǎo)致失敗15例，失敗率為1.33%。

3 討論

3.1 靜脈穿刺成功的要點(diǎn)

3.1.1 樹立必勝的信心是靜脈穿刺成功的基礎(chǔ)護(hù)士要保持最佳的心理狀態(tài)，以飽滿的熱情投入到工作中，不受外界因素的干擾，對自己的技術(shù)能力充滿信心，樹立一針見血的必勝信念。護(hù)士情緒波動時，靜脈穿刺成功率為78.2%，情緒穩(wěn)定時其成功率為81.4%[1]。因此護(hù)士平時要加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)，保持穩(wěn)定樂觀、積極向上的良好情緒，以果斷、審慎的心態(tài)進(jìn)行操作，做到快、準(zhǔn)、穩(wěn)，提高穿刺成功率。我科通過技能比賽、工作年限達(dá)到十年以上者方可安排到靜脈穿刺室，心理素質(zhì)好，不會受干擾。

3.1.2 做好患者的心理護(hù)理是靜脈穿刺成功的前提多數(shù)患者來到CT室這樣一個陌生環(huán)境，看到龐大的機(jī)架、封閉的機(jī)房以及CT機(jī)發(fā)出的噪聲，難免會緊張，再加上使用碘對比劑后有可能出現(xiàn)副反應(yīng)更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。部分患者特別害怕打針，其對疼痛的恐懼心理來自保護(hù)自身安全的需要[2]，這時候就需要護(hù)士耐心細(xì)致地與患者溝通交流，減輕壓力使其心情放松。我科專門設(shè)置了靜脈穿刺室，除了配備常規(guī)使用用品外，還擺放綠色植物、靠背椅、飲水機(jī)及音樂播放器，患者可以一邊聽著舒緩的音樂，一邊等候打針。

3.1.3 熟練的穿刺技巧是靜脈穿刺成功的關(guān)鍵不同靜脈的穿刺有不同的技巧，尤其是特殊患者的穿刺技巧，如老年消瘦或血管硬化患者血管脆性大易破裂，應(yīng)用左手拇指和食指繃緊皮膚使之固定，針尖穿透皮膚和進(jìn)入血管一氣呵成，可減少血管周圍瘀斑和出血灶的發(fā)生[3]；水腫患者因血管不宜看到和捫及，穿刺前可先將肢體抬高，沿靜脈走向用手指按揉，以暫時驅(qū)散皮下水分，使血管充分暴露后立即消毒從正中進(jìn)針，可不用止血帶[4]；肥胖患者因皮下脂肪厚，多采用正中進(jìn)針與皮膚成30°～45°刺入待回血后將角度減少，再向血管內(nèi)進(jìn)針少許；末梢循環(huán)差者采用局部涂擴(kuò)血管藥物也有很好效果。劉安琴[5]經(jīng)過應(yīng)用研究證實(shí)，局部涂2%654-2后再穿刺，使局部血管擴(kuò)張且經(jīng)皮膚吸收好，無明顯不良反應(yīng)。我科暫未采用此法。

3.1.4 正確的選擇血管是靜脈穿刺成功的前題所選血管的粗細(xì)、走向、深淺、進(jìn)針的角度等都應(yīng)在進(jìn)針前做到心中有數(shù)。若血管選擇不正確，即使具備了良好的心態(tài)，過硬的穿刺技術(shù)，也不一定能穿刺成功。首選上臂的正中靜脈、貴要靜脈，其次是手腕部的橈靜脈、手背靜脈，最后選擇足背靜脈。

3.1.5 選擇合理的注射速率可避免導(dǎo)致穿刺失敗由于碘對比劑主要是通過高壓注射器注入的，壓力大，速率快，且對比劑本身粘滯度較高，即便是一次穿刺成功，若所選擇的注射速率超過了血管本身的承受能力也容易出現(xiàn)藥液滲漏情況。我們對血管粗彈性好、年輕、體質(zhì)較好者注射速率多選擇為3.0～ 5.0 ml/s，對血管較細(xì)、年老體弱者，注射速率降低為2.0～3.0 ml/s。

3.2 靜脈穿刺失敗原因分析

3.2.1 血管本身的因素血管本身條件欠佳為靜脈穿刺中的難點(diǎn)，很容易導(dǎo)致失敗。本組病例由于血管條件差致一次穿刺失敗的有10例，其中上肢浮腫、肥胖患者有5例；長期行化療的腫瘤患者有3例；臨床靜脈輸液后血管保護(hù)不好的有2例。對于這類患者，操作人員一定要耐心細(xì)致觀察血管情況，不做盲目穿刺，平時工作中加強(qiáng)技術(shù)操作培訓(xùn)，多學(xué)多練，熟練掌握此類患者的靜脈穿刺技巧。

3.2.2 患者本身的因素穿刺時患者不能很好的配合，也容易導(dǎo)致失敗。本組病例由于患者不配合致一次穿刺失敗的有7例，其中兒童3例；精神異常2例；癌癥晚期患者2例。3名兒童均是因?yàn)楹ε麓蜥樣挚抻拄[不能配合；癌癥晚期患者則是對自己的病情與治療失去信心，不愿接受檢查。對于此類不能配合的兒童及癌癥晚期患者穿刺前一定要給予心理輔導(dǎo)，多與之溝通交流，了解患者目前擔(dān)憂害怕的問題，盡量滿足患者的需求，使其能放下思想負(fù)擔(dān)配合檢查。對于精神異常患者若心理輔導(dǎo)無效時可在醫(yī)生指導(dǎo)下給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2.3 操作者的心理因素操作者不良的心理素質(zhì)是導(dǎo)致穿刺失敗的主要原因之一。本組病例由于操作人員心理素質(zhì)不佳導(dǎo)致一次穿刺失敗的有15例。因此，護(hù)士在平時的工作中應(yīng)加強(qiáng)心理素質(zhì)的培養(yǎng)，保持良好的職業(yè)心態(tài)，穿刺時情緒要穩(wěn)定，沉著、冷靜，不受自身情緒及周圍氣氛的影響，對任何有難度的穿刺均要樹立必勝的信心。

3.2.4 操作者的技術(shù)因素高超的技術(shù)水平是患者安全需要的重要保證之一[6]。本組病例由于操作人員技術(shù)失誤導(dǎo)致一次穿刺失敗18例。技術(shù)失誤包括：對血管情況觀察不仔細(xì)，判斷失誤；患者血管較好時反而掉以輕心草率進(jìn)針；進(jìn)針角度掌握不正確；穿刺時沒有避開靜脈瓣或近期一直在輸液的血管；沒有固定好針頭，高壓注射時使針頭滑出血管外等。因此護(hù)士要不斷學(xué)習(xí)研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，將不同的穿刺技巧有機(jī)結(jié)合，提高穿刺技術(shù)水平。

我科靜脈穿刺室的護(hù)理人員是通過護(hù)理技能比賽勝出者且其他各項考核都達(dá)標(biāo)者(如服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、工作年限)才能上崗，具備了熟練的穿刺技巧。操作前切實(shí)做好患者的心理護(hù)理，取得其配合。再根據(jù)不同的情況選擇合適的血管及合理的注射速率，可避免導(dǎo)致穿刺失敗。通過這些措施大大提高了靜脈穿刺成功率，贏得了很好的口碑，取得了患者的信任。

[1]張輝琴.再探提高淺靜脈穿刺成功率的方法與進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2004,11(4):131-132.

[2]陳曉燕,鄭修霞.門診注射室患者需求調(diào)查分析[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2002,17(2):126-127.

[3]文學(xué)敏.老年患者靜脈穿刺技巧[J].臨床護(hù)理雜志,2005,4(3): 55-56.

[4]王壽基.提高靜脈穿刺成功率的體會[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,10 (7):541-542.

[5]劉安琴.擴(kuò)張局部淺表血管藥物選擇的研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志, 1997,13(11):563-564.

[6]潘惠云.護(hù)理工作與心理調(diào)查[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1995,10(8): 13-14.

Application and failure analysis of venipuncture in enhanced CT examination.

WANG Ling-sheng,CHEN Yi-jia, ZHOU Xuan-ming,LIU Chao,KE Yan,WANG Kai-hua.Radiological Image Center,Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo summarize the main points of vein puncture in enhanced CT scan,and analyze the reasons of failure and improve the vein puncture success rate.Methods3 750 patients from October 2011 to March 2012 underwent CT contrast scan,with BD closed intravenous catheter,model 18～20 G,the elbow larger vessels were selected.Results3 700 cases with one-time puncture success,and success rate was 98.67%;50 cases with once puncture failure,the reasons for failure include patients with poor vascular conditions in 10 cases,7 patients do not coordinate well,the operator technical errors in 18 cases,poor mental state leads to failure in 15 cases,and the failure rate was 1.33%.ConclusionWe need strictly observed,master puncture point,cultivate good psychological quality, and enhance the sense of responsibility,to increase the venous puncture success rate in CT enhancement procedures.

Vein puncture;Enhanced CT scan;Pressure injector;Iodinated contrast

R445

A

1003—6350（2014）07—1033—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.07.0400

2013-08-17)

劉超。E-mail：liuchao9485@sohu.com