醫用臭氧聯合玻璃酸鈉治療膝關節骨性關節炎的近期療效

梁宏 沈素花

骨性關節炎是膝關節炎癥中最常見的病因。膝骨性關節炎在老年人群中最為常見，男女均可發病。由于人群預期壽命的延長，在20世紀內骨性關節炎的發病率明顯增高，尤其是在肥胖的老年人群［1］。主要表現為受累關節的疼痛、腫脹、僵硬，繼而功能障礙或畸形。本病隨年齡的增長發病率增加，60歲以上人群發病率為50%，70歲以上人群中80%患有骨性關節炎。國內報道該病的最終致殘率為53%，嚴重影響老年患者的正常生活，有可能導致壽命縮短。我科2010年6月至2013年4月采用施沛特(玻璃酸鈉注射液，山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產)與醫用臭氧膝關節腔內聯合注射，為253例中、老年性膝關節骨性關節炎患者治療，總結及報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組253例329膝，其中女177例，單膝疼痛患者114例，雙膝疼痛患者63例;男76例，單膝疼痛患者63例，雙膝疼痛患者13例;單膝積液患者108例，雙膝積液患者58例，膝關節液積液5～60 ml，浮髕試驗多呈陽性;膝關節變形:X型10例，O型157例。年齡45～85歲，平均61歲;病程2.5個月～11年，平均34個月;臨床表現為膝關節疼痛或發僵，夜間疼痛明顯。早晨起床或坐起站立時疼痛、發僵最明顯，活動片刻可緩解，但活動多時又加重。局部腫脹，大部分患者膝關節腔有積液，活動時部分患者可有骨摩擦音或骨摩擦感，行走活動受限。膝關節功能障礙，影響正常的生活或工作。經X線檢查，關節面不平整，髁間隆起變尖，或脛骨或股骨內外緣呈唇樣增生，或關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化等。檢查血沉、抗“O”等均正常。

1.2 治療方法 選擇內側或外側膝眼為穿刺點［2］。患者均取平臥位，膝關節下方墊枕關節屈曲70°～90°。常規碘伏消毒手術區皮膚，鋪無菌孔巾，5 ml注射器1%利多卡因2 ml局部浸潤麻醉后，穿刺入關節腔，回抽無血，盡量抽凈關節積液，再注入醫用臭氧25～35 ml(濃度40 mg/L)。注射完畢后，放松關節，幫助患者屈伸活動膝關節3次，此時可感覺到關節內氣體響聲，平臥位10 min，無不良反應，結束治療。如果關節無積液可直接注入醫用臭氧，7 d 1次，5次為1個療程。為了避免醫用臭氧與玻璃酸鈉同時關節腔注射，產生氧化反應，降低藥效或產生毒副作用，我們在注射醫用臭氧3 d后，按上述方法注射玻璃酸鈉注射液(施沛特，山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產，生產批號13020201)，同樣7 d 1次，5次為1個療程。在治療期間必需減少活動，病情嚴重者需臥床休息。

1.3 臨床療效判定標準［3］分為無效、有效、顯效、治愈4種。(1)無效:和治療前相比各方面均無進步。(2)有效:主要癥狀基本消除，關節功能基本恢復或有明顯進步，生活不能自理轉為能夠自理，或者失去工作或勞動能力轉為工作和勞動能力有所恢復。(3)顯效:全部癥狀消除或主要癥狀消除，關節功能基本恢復，能參加正常的工作和和勞動。(4)治愈:臨床癥狀消失，功能活動恢復正常。總有效=治愈+顯效+有效。

2 結果

2.1 臨床療效 253例患者329膝經治療1個療程(5周)后按上述標準進行評價。臨床治愈101膝(30.7%)，顯 效 112 膝 (34.0%)，好 轉 102 膝(31.0%)，無效14 膝(4.3%)，總有效率 95.7%。

2.2 不良反應 253例患者均穿刺成功，6例患者注射醫用臭氧后自訴膝關節酸脹或疼痛不適，持續14～48 h后自行消失。4例患者注射施沛特后局部皮膚出現紅、腫、熱等過敏現象，72 h后逐漸自行消退。以上10例患者均無明顯全身不良反應，無關節及皮膚感染。

3 討論

骨性關節炎是一種以關節軟骨變性和丟失及關節邊緣和軟骨下骨骨質再生后為特征的慢性關節炎疾病。該病始發部位在軟骨［1］，骨性關節炎代表著關節的衰老，故稱之為老年性關節炎，其中膝關節是骨性關節炎最易發生的部位。膝關節骨性關節炎主要病理表現為關節軟骨變性和消失，繼發滑膜炎，骨質增生、關節失穩等。主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。關節間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關節炎的基本X線特征，其病變不可逆轉。

骨性關節炎疼痛很少是因單純的組織結構破壞，而主要是滑膜等部位的炎癥和關節周圍的支持組織腫脹引起的繼發改變，因而膝關節骨性關節炎的炎性滑膜反應是治療的重點［4］。對于老年性膝關節骨性關節炎的治療方法很多，既有理療、局部中藥離子導入、西藥口服等保守治療，也有手術方法(軟骨成形術、關節融合術、關節清理術、關節鏡手術等)治療。可緩解疼痛，改善膝關節功能，提高生活質量，推遲了膝關節置換手術的時間，但手術方法創傷大對于患有其他嚴重疾病或體質弱的患者，風險較大。只有藥物治療無明顯療效患者才考慮手術方法。但在臨床上，絕大多數患者因經濟或主觀等原因，無法接受手術治療，因此，我們探索費用低、風險小、療效好的治療方法非常有必要。

施沛特(玻璃酸鈉)是構成關節軟骨和滑液的主要成分，為一種線性粘多糖物質，主要由滑膜細胞核單核巨噬細胞等合成［5］。玻璃酸鈉注射液在關節腔內發揮彈性作用，緩沖應力對關節軟骨的作用，同時在關節腔內起潤滑作用，減少組織之間的摩擦。在關節腔內注入高粘彈性、高濃度、高分子量的玻璃酸鈉注射液，能增加滑液中玻璃酸鈉含量，改善關節液的潤滑功能和粘稠性，保護膝關節軟骨，促進關節軟骨的愈合與再生，增加關節活動度，緩解疼痛。施沛特關節腔內注射治療骨性關節炎已經取得確切療效，但仍有30%左右的患者疼痛及關節功能未得到緩解。而醫用臭氧作為一種新的治療方法逐漸被接受。

臭氧有價格低廉、不易感染等優點，在臨床治療中有很大的應用潛力。臭氧治療疼痛的機制是:(1)臭氧的抗炎作用:臭氧在提高局部氧濃度的同時可刺激抗氧化酶過度表達，中和反應性氧化產物發揮抗炎作用，還能拮抗炎癥因子的釋放，通過擴張血管、改善回流、減輕水腫發揮抗炎作用。(2)臭氧的鎮痛作用:①神經末梢通過釋放致痛物質如磷脂酶A2、P物質等產生疼痛，臭氧局部注射后可直接作用于上述神經末捎，刺激抑制性中間神經元釋放腦啡肽等物質從而達到鎮痛作用，這是臭氧治療軟組織痛的依據。②局部注射臭氧可誘導抗氧化酶的表達，清除過量的氧自由基，拮抗其在外周和脊髓的致痛作用。③炎癥過程中的炎癥因子能發揮致痛作用，臭氧通過抗炎作用鎮痛。臨床證實，臭氧治療后可明顯緩解關節疼痛，增加關節活動度［6］。

近幾年膝關節腔內注射醫用臭氧治療膝關節骨性關節炎作為一項新的微創技術，取得了非常好的效果。醫用臭氧還可通過改變關節腔內的環境，促進關節軟骨的修復再生，延緩關節退行速度，且無明顯不良反應［7］。國內報道，醫用臭氧濃度從20～60 mg/L，無統一的標準，我們使用40 mg/L的濃度，在保證治療效果的前提下盡量減少高濃度臭氧對關節軟骨的負面影響。本研究所用醫用臭氧氣體量為25～35 ml，個體差異較大，主要是以緩慢反復注入醫用臭氧時患者的耐受程度為準，可能與患者關節腔大小有關。

本研究是利用臭氧的抗炎作用及玻璃酸鈉保護膝關節軟骨，取得長期止痛效果。我們在臨床中發現膝關節腔內注射臭氧及施沛特治療膝關節骨性關節炎總有效率達95.7%，我科未在同期有足夠的其他方法作為對照，但回顧單獨應用施沛特或醫用臭氧治療膝關節骨性關節炎患者的滿意度不如現在。本組14例無效患者均為重度膝關節骨性關節炎，膝關節內翻或外翻嚴重，提醒我們在臨床工作中注意篩選輕、中度膝關節骨性關節炎為治療對象。

綜上所述，我們認為膝關節腔內注射醫用臭氧及施沛特治療膝關節骨性關節炎是一種有效、安全的微創治療方法，能非常有效緩解輕、中度膝關節骨性關節炎患者臨床癥狀、改善膝關節活動度，是推遲或替代手術治療的有效方式，理論基礎非常充分，值得臨床推廣應用。但這一方法的遠期效果需要繼續跟蹤及隨訪。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印欽主編.實用骨科學.下冊.第4版.北京:人民軍醫出版社，2012.1-1676.

2 韓濟生，樊碧發主編.臨床技術操作規范疼痛學分冊.第1版.北京:人民軍醫出版社，2009.140-141.

3 石爭利.透明質酸鈉聯合滑膜炎沖劑治療膝關節骨性關節炎的臨床研究.中國醫藥指南，2008，6:244-245.

4 劉小立，孟慶云.應重視老年膝骨性關節炎疼痛的診療.實用疼痛學雜志，2010，6:60-61.

5 任寶入，孫清慧，郭峰，等.關節腔注射玻璃酸鈉聯合痛點水針刀治療骨關節炎.當代醫學，2007，13:96-97.

6 翟偉奇.膝骨性關節炎的醫用臭氧注射療效分析.中國當代醫藥，2010，17:50-53.

7 謝曉龍，方偉，夏永安，等.臭氧配合玻璃酸鈉關節內注射治療膝關節骨性關節炎220例臨床觀察.臨床合理用藥，2010，3:25-26.