楊牧祥教授辨證治療咳喘的臨床經(jīng)驗(yàn)

陳分喬 成 立 于文濤

(河北省中醫(yī)院急診科，河北 石家莊 050011)

楊牧祥，主任醫(yī)師，教授，全國(guó)第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，河北省首屆十二大名中醫(yī)。楊教授理論功底深厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，辨證用藥獨(dú)特，尤其對(duì)咳喘等肺系疾病的治療頗有成效。咳喘為肺系疾病的常見(jiàn)癥狀，多見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的慢性支氣管炎和支氣管哮喘，二者均以咳嗽、咯痰、喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)阻塞性肺氣腫及肺源性心臟病。楊牧祥教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn)不同，將本病證辨證分為3型:痰熱壅肺型、痰濁阻肺型及氣虛血瘀型，茲將楊教授辨證治療咳喘的臨床經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 痰熱壅肺型

臨床多見(jiàn)咳嗽氣逆，心煩胸悶，咯痰色黃量多，質(zhì)地黏稠，或伴口燥煩渴，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱化痰，肅肺平喘。藥用自擬桔甘飲。藥物組成:桔梗10 g，生甘草 10 g，前胡 10 g，炒杏仁 10 g，黃芩 10 g，魚(yú)腥草 15 g，浙貝母15 g，射干10 g，炙桑白皮15 g，炙枇杷葉15 g。方中炙桑白皮瀉肺平喘;浙貝母清熱化痰;炙枇杷葉清肺止咳。三者合用清肺化痰，止咳平喘，共為君藥。射干、桔梗上行祛痰利咽;前胡、炒杏仁下行肅降肺氣。四藥合用調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，恢復(fù)肺氣肅降之功，為臣藥。黃芩、魚(yú)腥草均入肺經(jīng)，善清肺熱，為佐藥。生甘草止咳化痰，調(diào)和諸藥，為使藥。上藥配伍，使肺氣清，逆氣降，痰濁化而咳喘得平。

例1 張某，女，7歲。2013-06-15初診。主訴:哮喘3年。患者3年前診斷支氣管哮喘，夜間喘鳴加重，咳嗽，咳吐黃痰，痰黏稠，咽紅，大便干，艱澀難下，每日1次，神情倦怠，舌尖紅，苔白，脈細(xì)滑。辨證分析:患者素體虛弱，元?dú)獠蛔悖庑扒忠u，擾動(dòng)宿痰，發(fā)作哮喘。肺熱熾盛，痰熱蘊(yùn)結(jié)，肺失宣肅，故見(jiàn)咳嗽，咳吐黃痰;咽喉為肺之門戶，故見(jiàn)咽紅;肺與大腸相表里，肺熱下移大腸，故見(jiàn)大便秘結(jié);舌淡紅，苔白，脈細(xì)滑，為痰熱蘊(yùn)肺之象。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘。中醫(yī)診斷:喘證，痰熱蘊(yùn)肺。治宜清熱化痰，宣肺平喘。藥用桔甘飲加減。處方:桔梗10 g，生甘草10 g，前胡 10 g，炒杏仁 10 g，黃芩 10 g，魚(yú)腥草 15 g，浙貝母 15 g，射干 10 g，炙桑白皮 15 g，炙枇杷葉 15 g，清半夏10 g，茯苓10 g，橘紅10 g，郁李仁10 g，火麻仁10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚飯后2次溫服，共7劑，囑其飲食清淡，忌食辛辣油膩。2013-06-22二診，哮喘減輕，咯痰減少，痰色轉(zhuǎn)為白色，大便仍干，咽紅，舌尖紅，苔白，脈滑。上方加瓜蔞仁10 g，繼服14劑。2013-07-6三診，哮喘明顯緩解，大便轉(zhuǎn)為通暢，舌淡紅，苔白，脈略滑。二診方繼服14劑。2013-07-20四診，哮喘明顯緩解，咯痰不顯，舌淡紅，苔白，脈略滑。停服中藥。

2 痰濁阻肺型

臨床多見(jiàn)氣喘胸悶，咯痰質(zhì)黏，色白量多，或嘔惡食少，口中黏膩，舌苔白膩，脈象滑或濡。治宜燥濕化痰，肅肺止咳。藥用自擬三子飲。藥物組成:陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓 15 g，生甘草 10 g，桔梗 10 g，萊菔子 10 g，紫蘇子10 g，芥子10 g。方中清半夏、茯苓、陳皮重在燥濕化痰;芥子溫肺利氣，利膈消痰;紫蘇子降氣平喘，止咳化痰;萊菔子下氣定喘，化痰消食;桔梗、生甘草祛痰止咳，宣肺利咽。方中“三子”均能肅降肺氣，合而為用，可使痰消氣順，咳喘自平。諸藥配伍，共奏燥濕化痰、肅肺止咳之功效。

例2 趙某，男，69歲。2013-01-08初診。主訴:間斷性咳嗽5年，加重7 d。患者5年前受寒后出現(xiàn)咳嗽，經(jīng)用藥后癥狀好轉(zhuǎn)，以后咳嗽時(shí)發(fā)。7 d前感冒后誘發(fā)咳嗽，晨起咳甚，痰多色白，稠厚成塊，伴見(jiàn)倦怠乏力，便溏，苔白膩，脈濡滑。查胸部X線片示:慢性支氣管炎。辨證分析:患者平素肺脾氣虛，痰濕壅盛，肺失肅降，故咳嗽痰多;脾氣虛運(yùn)化失職，故見(jiàn)腹脹，脘痞，便溏;苔白膩，脈濡滑，為痰濕蘊(yùn)肺之象。西醫(yī)診斷:慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷:咳嗽，痰濕蘊(yùn)肺。治宜健脾祛濕，化痰止咳。藥用三子飲加減。處方:炒白術(shù)15 g，清半夏10 g，茯苓 10 g，陳皮10 g，生甘草 10 g，桔梗 15 g，炒杏仁 10 g，白前 10 g，前胡15 g，芥子10 g，紫蘇子10 g，萊菔子10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚飯后2次溫服，共14劑，囑其避風(fēng)寒，調(diào)情志，慎起居。2013-01-22二診，咳嗽好轉(zhuǎn)，咯痰減少，仍乏力，便溏，苔白，脈滑。上方加炒薏苡仁15 g、炒山藥15 g，繼服14劑。2013-02-05三診，藥后諸癥均消失，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈略滑。口服橘紅丸，以鞏固療效。

3 氣虛血瘀型

臨床多證見(jiàn)久咳久喘，喘促少氣，咳聲低弱，自汗畏風(fēng)，反復(fù)感冒，動(dòng)則喘甚，舌質(zhì)淡黯，脈細(xì)澀。治宜益氣活血，補(bǔ)腎納氣，止咳平喘。藥用麻杏飲。藥物組成:炙麻黃6 g，炒杏仁 10 g，紫菀 10 g，款冬花 10 g，百部 10 g，地龍10 g，丹參 15 g，桃仁 10 g，太子參 15 g，黃芪 30 g，五味子10 g，淫羊藿10 g。方中炙麻黃開(kāi)宣肺氣，杏仁降氣平喘，二藥合用，一升一降，共為宣降肺氣，止咳平喘要藥;紫菀與款冬花均可溫潤(rùn)肺氣，化痰止咳，紫菀長(zhǎng)于祛痰，款冬花功擅止咳，故二藥常相須為用，為化痰止咳的良藥;五味子斂肺滋腎，適用于咳喘日久;百部潤(rùn)肺降逆止咳;地龍咸寒入肺，通經(jīng)活絡(luò)，止咳平喘;黃芪、太子參補(bǔ)益脾肺之氣，養(yǎng)陰生津，以復(fù)肺臟宣降之功;桃仁活血化瘀，可祛肺絡(luò)瘀血，止咳平喘;丹參功擅活血祛瘀;淫羊藿補(bǔ)腎納氣，以利肺氣之肅降。諸藥合用，標(biāo)本兼治，共奏補(bǔ)氣活血祛瘀、化痰止咳平喘之功效。

例3 馮某，女，68歲。2013-02-13初診。主訴:間斷性咳喘17余年，加重1個(gè)月余。患者曾有17年咳喘史，每遇冬寒加重，1個(gè)月前不慎感寒出現(xiàn)喘息氣短，吸氣困難，氣不得續(xù)，動(dòng)則更甚，伴咳聲低弱，咯痰白滑量多，畏寒自汗，面白無(wú)華，神疲乏力，舌淡瘀黯，苔白滑，脈沉細(xì)。體格檢查:雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺叩清音，呼吸音粗糙，可聞及少量哮鳴音。胸部X線片示:肺紋理增粗，未見(jiàn)片狀陰影，提示慢性支氣管炎。辨證分析:患者素有咳喘，久病耗氣，肺主呼吸，腎主納氣，肺腎氣虛，故見(jiàn)喘息氣短，動(dòng)則喘甚，咳聲低弱;肺氣不足，衛(wèi)外不固，則見(jiàn)畏風(fēng)自汗;咯痰白滑量多，面白無(wú)華，神疲乏力，舌淡瘀黯，苔白滑，脈沉細(xì)，皆為氣虛痰阻血瘀之征象。西醫(yī)診斷:喘息型慢性支氣管炎。中醫(yī)診斷:喘證，肺腎氣虛，痰阻血瘀。治宜補(bǔ)氣活血化瘀，化痰止咳平喘。藥用麻杏飲加減。處方:炙麻黃10 g，炒杏仁 10 g，紫菀 10 g，款冬花 10 g，丹參 15 g，桃仁10 g，地龍 10 g，黃芪 30 g，太子參 15 g，五味子 15 g，補(bǔ)骨脂10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚飯后2次溫服，共14劑。2013-02-27二診，喘息咯痰、畏風(fēng)自汗諸癥遞減，舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)。上方加炒白術(shù)15 g、防風(fēng)6 g、絞股藍(lán)15 g，繼服14劑。2013-03-13三診，藥后喘平咳止、畏風(fēng)自汗皆失，無(wú)明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。體格檢查:雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。復(fù)查胸部X線片示:肺紋理清晰，未見(jiàn)片狀陰影。隨停前藥。繼以桂龍咳喘寧膠囊善后，6個(gè)月后隨訪，咳喘未復(fù)發(fā)。

小 結(jié)咳喘為咳嗽與喘證的合稱，泛指肺氣上逆，呼吸急促，氣短不續(xù)為主證的一類疾病，其病因多為外邪侵襲，臟腑功能失調(diào)，痰濁壅盛及正氣虛弱，為臨床常見(jiàn)病證。楊教授認(rèn)為盡管本病病因復(fù)雜，病理變化多樣，但臨床治療只要注重辨病辨證，合理選方用藥，均可每獲良效。楊教授臨床注重藥物治療的同時(shí)，還注意指導(dǎo)患者調(diào)理飲食，宜清淡而富含營(yíng)養(yǎng)，多食蔬菜水果，忌食辛辣香燥之品，藥食相合，可取事半功倍之效。