多菌型麻風(fēng)聯(lián)合化療后復(fù)發(fā)1例

沈娟 麻娜 周少偉 譚海峰

·病例報告·

多菌型麻風(fēng)聯(lián)合化療后復(fù)發(fā)1例

沈娟 麻娜 周少偉 譚海峰

化療；多菌型麻風(fēng)；疫發(fā)

患者，男，18歲，因“眉毛脫落，四肢麻木1年”于2009年4月在“河北省工程大學(xué)附屬醫(yī)院”結(jié)合病理檢查確診為“瘤型麻風(fēng)”，查菌BI:4.0。于同年4月26日于我院住院治療。患者發(fā)現(xiàn)自2008年開始不明原因眉毛逐漸脫落，四肢末端自覺麻木。皮膚科查體：雙側(cè)眉毛外2/3脫落，四肢末端溫覺、痛覺、觸覺漸退。左側(cè)背部可見一4 cm×4 cm不規(guī)則淺色斑疹，表面平滑無浸潤，無鱗屑，毳毛未脫落，皮損區(qū)溫覺減退，痛覺觸覺正常，余未見明顯異常。家族史：其母為麻風(fēng)患者未經(jīng)治療。該患者住院后開始進行多菌型麻風(fēng)的聯(lián)合化療(MB-MDT)，規(guī)范服藥2年。服藥期間無麻風(fēng)反應(yīng)發(fā)生。皮膚查菌量逐漸下降，至2011年4月查菌轉(zhuǎn)陰，5月初結(jié)束化療，臨床治愈。2011年9月，外出打工勞累后出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛，休息后無緩解且逐漸加重。10余天來我院以“Ⅰ型麻風(fēng)反應(yīng)”收入院，系統(tǒng)檢查專科檢查未見明顯異常，查菌(-)。給予強的松20 mg早晚各1次口服，氯法齊明(B663)150 mg早晚各1次口服。1周時患者以病情得到緩解，害怕臉發(fā)黑為由，拒絕服用氯苯吩嗪。10 d左右雙下肢肌肉酸痛得到較好的緩解。二十余天后強的松改為30 mg晨1次口服。40余天改為25 mg帶藥出院。出院月余電話隨訪，患者訴自我感覺良好，已停服強的松。2012年9月復(fù)診時查菌BI:3.0，鏡下可見斷裂菌。因無任何癥狀囑患者月余復(fù)查，未給予藥物治療。由于各種原因患者未能按時復(fù)診。2012年11月，患者外出打工時，自覺右手拇指、食指、小指疼痛，活動受限，再次來我院就診。皮膚科查體：右上臂伸側(cè)可見一鮮紅色類圓形丘疹，直徑約1 cm。右側(cè)橈神經(jīng)略粗大，有觸痛。右手拇指、食指、小指有觸痛，活動受限，無腫脹。查菌BI:3.8，鏡下可見大量斷裂菌及菌團。考慮麻風(fēng)復(fù)發(fā)伴I型麻風(fēng)反應(yīng)，再次給予MB-MDT治療加用強的松40 mg晨頓服。十余天后右手拇指、食指、小指疼痛緩解，橈神經(jīng)觸痛減輕。右上臂外側(cè)的結(jié)節(jié)性紅斑顏色變暗。強的松1個月后開始減量。現(xiàn)患者正在住院治療中。

討論麻風(fēng)聯(lián)合化療(MDT)后復(fù)發(fā)是指成功完成了規(guī)定療程的MDT患者，在檢測期或期后又出現(xiàn)新的麻風(fēng)體征和癥狀者[1]。該患者達臨床治愈后，雖未出現(xiàn)新的活動性麻風(fēng)皮損，但皮膚涂片查菌持續(xù)陰轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)斷裂的抗酸桿菌，且菌量逐漸增加，以致出現(xiàn)菌團，雖無染色完整菌，符合麻風(fēng)防治手冊中MDT復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。給予MB-MDT治療，加用強的松40 mg控制麻風(fēng)反應(yīng)，預(yù)防畸殘。

MDT復(fù)發(fā)有以下臨床特點：復(fù)發(fā)時間在完成治療后幾個月至幾年不等。MB復(fù)發(fā)細菌學(xué)復(fù)發(fā)先于臨床復(fù)發(fā)[1]。本例患者在完成MDT后1年6個月，無任何癥狀查菌BI：3.0。1年8個月時查菌BI：3.8，此時出現(xiàn)的手指活動受限、橈神經(jīng)粗大觸痛等臨床癥狀為麻風(fēng)活動期表現(xiàn)還是麻風(fēng)反應(yīng)尚有爭議。

MDT復(fù)發(fā)的主要原因是持久菌。WHO推薦的MB-MDT方案盡管殺菌作用很強，短期內(nèi)能殺滅菌群中耐藥變異菌和敏感菌，但不能解決麻風(fēng)持久菌問題。麻風(fēng)MDT后復(fù)發(fā)除持久菌外，治療不足也是一重要原因。THELEP研究發(fā)現(xiàn)菌量高的MB患者其持久菌也多，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險更大。BL或LL患者在完成MDT后BI≥3.0將有利于持久菌的繁殖和復(fù)發(fā)，提示菌量高的患者MDT治療2年可能是不夠的[1]。本例患者開始治療時BI:4.0，菌量消退較慢，直至1年11個月即化療結(jié)束前，查菌方轉(zhuǎn)陰，表明該患者體內(nèi)麻風(fēng)桿菌對藥物敏感性較差，細菌消退慢。該患者是否有耐藥菌株的出現(xiàn)，因我院條件有限未能做進一步的檢測。治療結(jié)束后皮膚涂片查菌持續(xù)陰轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)斷裂的抗酸桿菌，且菌量逐漸增加，經(jīng)多次皮膚查菌始終無染色完整菌，也證實了黃世梅等提出的活菌不一定都是完整菌，非完整菌同樣具有活性[2]的觀點。該患者復(fù)發(fā)的原因是持久菌問題還是療程不夠，或是體內(nèi)麻風(fēng)桿菌對化療藥物不敏感，我們尚不十分清楚。

1 陳賢義，李義忠，陳家琨，等主編.麻風(fēng)病防治手冊.第1版.北京：科學(xué)出版社，2003.83-87.

2 黃世梅，鄭和平，潘慧清，等.多菌型麻風(fēng)聯(lián)合化療期滿后麻風(fēng)菌的活性及復(fù)發(fā)的研究.中華現(xiàn)代皮膚科雜志，2004,1:97-98.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.09.078

072450 河北省望都皮膚病防治院

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1002-7386(2014)09-1438-02

2013-09-15)