基于廣義估計方程的阿爾茨海默病健康相關生命質量影響因素研究*

楊 林 賀潤蓮 高彩虹 萬利平 宋艷龍 余紅梅△

阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)對人類健康的危害日益突出，但是目前，AD還沒有根治辦法，早期發現、早期干預是重要的措施[1]。健康相關生命質量(health related quality of life，HRQOL，又稱生存質量、生活質量)作為一個綜合性的指標，包含了個體生理健康、心理狀態、獨立能力、社會關系等與健康相關的自我感受，它不僅可以描述疾病損害程度，也是影響疾病轉歸的重要預后因子。將疾病狀態和生命質量相結合，建立AD生命質量變化模型，對制定不同時期AD防治對策，延緩疾病進程和提高生命質量具有重要的意義。

近年國外學者研究結果均表明癡呆對個體HRQOL有直接影響，HRQOL應作為癡呆有關研究的一個重要結局指標，但HRQOL與認知功能的關系結果不一[2]，HRQOL隨多狀態模型中狀態轉移而變化的規律不明確。大多數研究是基于橫斷面研究，而有關疾病發展進程中患者生命質量變化的研究較少。本文基于HRQOL的三次隨訪資料，借助恰當的縱向數據統計分析模型，進行AD進程HRQOL影響因素研究，為提高社區老年人生命質量提供理論依據。

對象與方法

1．研究對象

對前期基線調查中確定的太原市社區600名輕度認知損害(mild cognitive impairment，MCI)患者從2010年10月開始每半年進行一次隨訪，并從基線人群中選擇部分正常老化對照人群。截止到2011年12月共完成三次隨訪，缺失率為6.3%，隨機缺失數據填補采用馬爾科夫鏈蒙特卡洛(Markov chain monte carlo，MCMC)方法。

2．調查工具

(1)一般情況：由項目組自行設計，包括社會人口學指標：年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、職業、經濟收入、居住狀況；生活方式：吸煙、飲酒、社會活動、讀書看報、體育活動、做家務、夫妻及子女關系；健康狀況：現患病、曾患病、家族遺傳史及視力、聽力、血壓、血脂。

(2)認知水平：采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)。MoCA包括視空間執行能力、命名、記憶、注意、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力8方面的認知評估[3]，共30分。受教育年限小于12年，總分再加1分，校正受教育程度的偏倚，得分越高認知功能越好。

(3)健康相關生命質量：采用阿爾茨海默病生命質量測評量表(quality of life-alzheimer’s disease，QOL-AD)中文版[4]。包含13個條目，總分在13～52之間，高分表示高的生命質量。

(4)日常行為能力：采用日常生活能力量表(activity of daily living scale，ADL)[5]。包括兩部分：一是軀體生活自理能力，共6項；二是工具性日常生活能力，共8項。總分20分及以下為完全正常，大于20分有不同程度的功能下降。

(5)抑郁：采用老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)。GDS是一個30個條目的老年人專用的抑郁篩查量表。其中10條用反序計分，20條正序計分?？偡?～10視為無抑郁，11～20分輕度抑郁，而21～30分為中重度抑郁[6]。

3．狀態劃分

圖1 AD進程狀態結構圖

根據認知損害進程，將認知正常老化記為狀態1，MCI為狀態2，中重度認知損害為狀態3，AD為狀態4，見圖1。根據老年人群受教育程度低的特點，參考MoCA中文版在廣州老人院的老年人群和駐京軍隊離退休干部中關于截斷值的初步探討[7-8](最佳截斷點應用ROC曲線和Youden指數最大值來確定)，以及本課題組前期的研究成果[9]確定四個疾病狀態MoCA截斷值分別為25、19、15。

將各類認知轉歸結局分成四組：1組(狀態1→狀態2)、2組(狀態2→狀態3)、3組(狀態3→狀態4)、4組(狀態3→狀態2)。采用廣義估計方程研究各類認知轉歸結局組生命質量動態變化的影響因素。

4．廣義估計方程

(1) 模型的基本構成[10]

假設有n例受試者的p個觀察時間點，第i(i= 1，2，…，n) 例受試者在第j(j= 1，2，…，p)個時間點的觀測值為Yij，Xij為與Yij相對應的解釋變量向量。

① 指定Yij的邊際期望(marginal expectation )是協變量Xij線性組合的已知函數：

E(Yij)=μij，g(μij)=Xij′β

式中：g(·)稱為聯接函數；β=(β1…βp)′是模型需要估計的參數向量。

② 指定Yij的邊際方差(marginal variance )與邊際期望之間的函數關系

Var(Yij)=υ(μij)·φ

式中：υ(·)稱為已知方差函數；φ為尺度參數(scale parameter )，表示Y的方差不能被υ(μij)解釋的部分。參數φ也是需要模型估計的。

③ 指定Yij的協方差是邊際均數和參數α的函數。

cov(Yij)=Ri(α)

α又叫相關參數(correlation parameter )。

④ 給定φ和Ri(α)的當前估計值，用迭代重復加權最小二乘法求參數β的估計值及其協方差矩陣。得到β的估計方程為：

(2) 模型求解過程

① 假設重復測量值獨立，按照廣義線性模型計算出β，作為β的初始值，相當于普通最小二乘估計。

② 基于標準化殘差gij和假設的相關結構R，計算作業相關矩陣和作業協方差矩陣。

③ 根據當前的Vi，修正β的估計。

④ 重復②，③過程直至收斂。

5．軟件實現

本次研究使用縱向數據分析模型，廣義估計方程采用SAS9.0的PROC GENMOD程序來實現。

結 果

1．基本資料

調查者平均年齡(71.22±6.48)歲；男性163人(31.5%)，女性354人(68.5%)；在婚者373人(72.1%)，獨身者144人(27.9%)(包括未婚、離異、喪偶)；文盲61人(11.8%)，小學119人(23.0%)，初中170人(32.9%)，高中或中專104人(20.1%)，大?；虼髮W及以上63人(12.2%)；職業以體力勞動者為主337人(65.2%)，腦力勞動者180人(34.8%)；退休后從事第二職業者66人(12.8%)，退休后未從事第二職業者451人(87.2%)；目前經濟來源于自己的453人(84.1%)，來源于其它的82人(15.9%)；獨居73人(14.1%)，和老伴或子女一起居住的444人(85.9%)。

2．AD進程中各種認知轉歸結局HRQOL三次隨訪測量的均值、標準差以及三次測量之間的相關系數見表1。

表1 各種認知轉歸結局HRQOL三次測量之間的相關系數、均值、標準差

3．各種認知轉歸結局生命質量的影響因素比較

1組健康相關生命質量有統計學意義的影響因素是婚姻、離休前職業、參加娛樂公益活動、吸煙、GDS。在認知正常老化向MCI轉歸的過程中，中重度認知損害向MCI轉歸的過程中，獨身、退休前從事體力勞動、嚴重的抑郁對生命質量有負向的影響，而戒煙、經常參加娛樂和公益活動則對生命質量有正向的影響。

2組有統計學意義的影響因素是婚姻、夫妻關系、出生胎次、參加體育鍛煉、一級親屬癡呆、ADL、GDS。在MCI向中重度認知損害轉歸過程中，獨身、出生胎次大、一級親屬有癡呆、日常行為能力差、嚴重的抑郁對生命質量有負向的影響，而較好的夫妻關系、經常參加體育鍛煉則對生命質量有正向的影響，有助于改善社區老年人的健康相關生命質量。

3組有統計學意義的影響因素是教育水平、退休后第二職業、做家務情況、參加體育鍛煉、喝茶、一級親屬癡呆、高血脂、GDS。在中重度認知損害向AD轉歸的過程中，文化程度高、一級親屬癡呆、高血脂、嚴重的抑郁對生命質量有負向的影響，退休后有第二職業、經常做家務和參加體育鍛煉、有喝茶習慣則對生命質量有正向的影響。

4組有統計學意義的影響因素是教育水平、離休前職業、業余愛好、喝茶、吸煙、鋁制炊具使用、控制食量、腦部疾患、ADL、GDS。文化程度高、退休前從事體力勞動、經常使用鋁制炊具、有腦部疾患、日常行為能力差、嚴重的抑郁對生命質量有負向的影響，而有較多的業余愛好、經常參加體育鍛煉、適當的控制食量、戒煙和有喝茶習慣則對生命質量有正向的影響。具體結果見表2。

表2 各種認知轉歸結局生命質量的影響因素比較

變量賦值：婚姻：在婚=0，獨身(喪偶/未婚/離異/分居)=1；教育水平：文盲=1，小學=2，初中=3，高中、中專=4，大專、大學及以上=5；離休前職業：腦力=0，體力=1；退休后第二職業：無=0，有=1；夫妻關系：差=1，一般=2，好=3；出生胎次：一=1，二=2，三=3，四及以上=4；出生時母親年齡：<20=1，20～30=2，30～40=3，40以上=4；做家務情況、參加娛樂或公益活動、參加體育鍛煉、鋁制炊具使用：從不=1，偶爾=2，經常=3；業余愛好：無=1，1種=2，2種以上=3；喝茶：不喝=0，喝=1；吸煙：從不=1，吸=2，已戒=3；控制食量：控制=0，不控制=1；一級親屬癡呆、腦部疾患、高血脂：無=0，有=1；GDS：正常=1，輕度抑郁=2，重度抑郁=3。

討 論

太原市社區老年人阿爾茨海默病進程中健康相關生命質量得分比較低，處于“一般”水平，距離“好”的水平還有一段差距，應當予以足夠的重視，從各個方面進行改善來提高生命質量。

廣義估計方程結果表明，除去一些不可抗拒的因素，如出生胎次、家族有癡呆病史、年齡增加等，我們發現生命質量影響因素主要集中在生活行為方式。隨著疾病的進展，患者的認知功能、日常生活能力會下降，但是生活質量卻不會隨之下降太多。因此老年人應該保持一個樂觀的心態積極應對生活，多參加一些體育、娛樂和公益活動并且適當多做些家務，退休后有第二職業，豐富自己的日常生活；保留自己的業余愛好，提高自己的生活質量；適當控制食量、戒煙、減少鋁制炊具的使用頻率、保持喝茶習慣，養成良好的飲食和生活方式；維護夫妻關系，保持家庭和睦，保持良好心情，減少抑郁的發生；通過降低慢性疾病如高血脂的發生率來間接提高生命質量。

我們也應該注意到婚姻狀況、夫妻關系、與子女關系以及GDS也是AD進程中健康相關生命質量的重要影響因素。老年人情感不足可加速衰老，離異、喪偶等原因致老年人獨居是一種普遍現象，自己獨居一處，減少了與人交往的機會，孤獨、寂寞、飲食不當是十分突出的問題，這些都會加速AD的發生和進展。因此，我們在不斷提高老年人物質生活的同時，更要關注老年人的情感生活，關注其心理狀況，同時通過減少老年抑郁的發生來間接提高生命質量。

從各種認知轉歸結局生命質量的影響因素比較分析看來，AD進程中健康相關生命質量隨狀態轉移的影響因素各有不同，良好的生活行為方式和積極健康的生活心態是生命質量的保護因素。從1組看，獨身且退休前從事體力勞動者為高危人群，應給予他們更多的關心和關注，督促戒煙，提供更多的娛樂活動和公益活動，幫助他們樹立健康心態，減少抑郁的發生。從2組看，獨身、出生胎次大、日常行為能力差、特別是一級親屬有癡呆的人群為高危人群，應當提醒他們經常參加體育鍛煉，多與人交流排解孤獨抑郁情緒，養成良好的喝茶習慣以提高生活質量。從3組看，文化程度較高、一級親屬癡呆、患有高血脂慢性病、有抑郁傾向者為高危人群，應督促他們多做家務多參加體育鍛煉，養成良好的喝茶習慣，還可以適當從事第二職業。4組狀態是中重度認知損害向輕度認知轉歸，應當減少該人群的體力勞動，多參加體育鍛煉，多與人交流，保持良好心情，適當控制食量，減少鋁制炊具的使用，養成良好的喝茶習慣，從而提高生活質量。

生命質量是一種主觀體驗，它不僅是身體機能，而且包括心理、社會等功能。廣義估計方程在縱向數據的分析中可以考慮到數據在個體內的相關性，在應用中顯示出其特有的優勢。AD是一種進行性惡化且無法治愈的疾病，如何改善患者的生命質量成為研究者所關注的焦點，應該根據不同認知轉歸結局生命質量各自的影響因素，開展疾病分階段重點防治，提高老年人健康相關生命質量。

參 考 文 獻

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