督導管理對居家治療傳染性結核病人痰液處理的影響研究﹡

山東大學公共衛生學院社會醫學與衛生事業管理研究所(250012)

惠亞茹 張晶晶 蓋若琰 徐凌忠△ 耿 紅 李瑞英 王興洲 馬云波 潘 強 汪衛兵 趙 杰

2011年，全球的結核發病人數估計在870萬左右，其中死亡人數高達140萬；結核病人可以在一年內通過近距離的接觸傳染大概10～15個人，沒有合適的治療三分之二的結核病人將會死去。因此有效發現和管理結核病病例是目前結核病控制項目有效實施的關鍵[1]。肺結核病人的結核桿菌主要是通過痰液排除體外，因此處理好病人吐出的痰液，是預防結核感染、切斷傳染途徑的重要手段。為了控制結核病人通過痰液傳染的途徑，本研究從結核病人痰液處理方面，分析其影響因素，重點闡述督導管理對痰液處理的影響，為制定相應控制策略提供依據。

對象與方法

1.對象

采用分層整群抽樣方法，按照經濟發展水平，結合山東省東、中、西部地區，首先從山東省隨機抽取三個地級市，然后再從每個地級市隨機抽取二個縣(市、區)，分別是濟南市的章丘市和長清區、威海的乳山市和文登市、臨沂的沂水縣和莒南縣；最后對每個縣(市、區)2011年1月至2012年5月登記的肺結核病人進行訪談式問卷調查。本次調查實際完成有效問卷720份。

2.調查內容

采用自行設計的調查問卷進行調查。主要調查內容包括居家治療結核病人的一般情況、家庭經濟情況、患病前后生活起居變化情況、對廢棄物處置的認知與態度、參加社會活動情況等。由課題組嚴格培訓的調查員采取面對面訪談方式對病人進行問卷調查。

3.統計分析

采用EPIDATA3.1軟件建立數據庫。運用SPSS16.0軟件進行統計分析。率(構成比)的比較采用χ2檢驗，使用logistic回歸模型對居家治療結核病人痰液處理的影響因素進行分析。

4.相關定義

(1) 督導管理:本文所提及的督導管理指的是從結核病人確診到治愈期間，督導主體對結核病人痰液處理的管理，督導管理的主體可以是家人、村醫生、鄉鎮衛生院醫生等。督導管理的內容包括督導主體定期上門或者定期在社區等公共場所通過健康教育的方式向結核病患者普及關于痰液處理方面的知識(如患者咳嗽或打噴嚏時要用衛生紙遮擋口鼻、出門要帶口罩等)以及為結核病人提供相應的設備(如為患者發放裝有消毒液的容器、增加活動場所痰盂的數量等)，從而降低由痰液而導致傳染的可能性。其中，督導率是指有任何一個督導主體進行督導的概率，本文把督導管理分為無督導和有督導(包括各種督導主體，如家人、村醫生、鄉鎮衛生院等)

(2) 痰液的處理：痰液的傳染性決定了要對痰液進行有效處理。本文提及的痰液處理指的是在結核病人確診至治愈期間，為了切斷痰液作為傳染源的傳播途徑，對痰液進行的處理。處理方式包括痰液深埋、吐在手帕或手紙中、吐入含有消毒劑的帶蓋痰盂中等。其中，痰液處理率是指結核病人對痰液處理的任何一種方式的概率，包括痰液深埋、吐在手帕或手紙中等。本文把痰液的處理分為未處理和處理，沒有對處理方式進行進一步的分析。

結 果

1.居家化療肺結核病人的基本情況

此次調查的720例研究對象中，小學及以下文化程度、初中、高中及以上程度各占54.2%、26.9%、18.9%；農民、工人、學生、其他各占75.6%、7.9%、6.2%、10.3%；督導率31.4%，督導主體為家人、村醫生、鄉鎮衛生院醫生、縣級結防機構者各占27.9%、13.7%、17.7%、65.9%，其中，選擇兩項及兩項以上者占14%；一月內痰液處理率81.9%，一月后痰液處理率82.5%。

2.結核病人痰液處理的單因素分析

(1)不同人口學特征居家化療肺結核病人對痰液的處理情況

研究結果顯示，不論是確診接受治療一月內還是一月后，不同性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業以及戶口所在地的患者對痰液的處理差異均具有統計學意義。男性對痰液的處理率低于女性；隨著年齡的增長，痰液的處理率逐漸下降；文化程度越低，對痰液的處理率也越低；婚姻狀況方面，已婚對痰液的處理率低于未婚；除此之外，農民明顯比其他職業的處理率低。具體結果見表1。

表1 不同人口學特征居家化療肺結核病人對痰液的處理情況

(2)督導與結核病人治療一月內和一月后痰液處理的關系

將研究對象分為有督導和無督導兩大類，無督導者494例(68.6%)，有督導者226例(31.4%)，其中，村醫生參與的督導31例(4.3%)。無督導中，對痰液不做處理者分別占21.3%、20.6%；有督導中，對痰液不做處理者占11.1%、10.6%，差異具有統計學意義。詳細見表2。

表2 督導情況對結核病人痰液處理的影響情況

(3) 不同督導主體與治療一月內和一月后痰液處理的關系

本研究中，痰液的督導主體包括家人、村醫生、鄉鎮衛生院醫生、縣級結防機構人員等。結果顯示不同督導主體之間的差異有統計學意義，其中鄉鎮衛生院作為督導主體時，督導率最高。

3.結核病人痰液處理的多因素分析(表4～5)

以病人是否對痰液進行處理為因變量，選擇單因素分析差異有統計學意義的變量為自變量，進行logistic回歸分析。結果顯示，性別、文化程度、督導是居家治療結核病人對痰液處理的影響因素。

表3 不同督導主體與結核病人咳出痰液處理的影響情況

表4 結核病人對一月內痰液處理情況的logistic回歸分析

表5 結核病人對一月后痰液處理情況的logistic回歸分析

討 論

肺結核患者的痰液中含有大量的結核桿菌，結核桿菌可污染食品或隨著痰液揮發漂浮在空氣中，易感人群呼吸到或食用被污染的食物或使用染有結核桿菌的食具，便有可能感染結核桿菌。因此，做好患者的痰液管理是防控結核病的關鍵措施,也是防止傳播的首要任務[2]。

本研究結果顯示，大部分居家治療的結核病人都會選擇對痰液進行處理。其影響因素包括性別、文化程度以及督導。數據顯示，進行督導管理的病人，對痰液的處理率高于無督導管理的病人(P<0.05)。通過對患者痰液的督導管理,患者對痰液可能造成的傳播和危害有了進一步的認識，也對如何處理痰液有了更多的了解，因此能更有意識的、更主動的對痰液進行有效的處理，從而切斷結核病的傳播途徑，降低結核病的傳染性。督導管理的方式可以是宣傳教育，通過宣傳教育給患者及家屬講解肺結核病的傳播途徑、管理痰液的重要性及方法，以及痰液處理新方法的進展，如痰液處理器的應用和推廣；除了宣傳教育之外，督導管理的主體，如村醫生、鄉鎮衛生院、縣級結防機構人員等，還可以為結核病人提供相應設備，如可以為病人發放裝有消毒液的痰盂，增加公共場所痰盂的數量等。除了督導管理之外，文化水平也是一個影響因素，文化程度直接影響結核病知識的認知水平[3]。從本研究的數據結果可以看出，隨著文化程度的提高其痰液處理率也是逐漸增高的(P<0.05)。不同督導主體之間痰液處理的差異是有統計學意義的(P<0.05)，在家人、村醫生、鄉鎮衛生院、縣級結防機構中，鄉鎮衛生院督導的處理率是最高的。80%的結核病例是農村病人，因此鄉鎮衛生院作為督導主體所執行的督導工作顯得格外重要。鄉鎮衛生院人員可定期通過宣傳教育的方式向村民普及關于結核病的知識，促使他們掌握合理的痰液處理方法。有研究表明，工作報酬是影響結核病防治人員工作積極性的重要因素[4]，因此，為實現我國結核病防治規劃目標，盡早控制我國結核病疫情[5]，要把國家規定的激勵措施落實到實處,適當提高鄉鎮衛生院衛生人員在結核病防治工作中的待遇，了解結核病防治意義、策略和措施,提高督導肺結核病人水平[6]。

參 考 文 獻

1.蔡紀明,陳賢義.中國結核病控制工作典范.北京:人民衛生出版社,2003:6-7.

2.楊亞靜.肺結核病人痰液的管理.中國民康醫學,2011,23(8):1024-1032.

3.趙大海,李洪娣,徐飚.上海市長寧區服務行業流動人口對肺結核認知及影響因素的現狀調查.中華結核和呼吸雜志,2005,28(3):188-191.

4.陳浩,劉毅,徐緩.結核病防治人員工作滿意度及影響因素分析.中國公共衛生,2008,24(8):947-948.

5.王銀發,徐凌忠,周成超等.山東省肺結核病人住院費用及影響因素通徑分析.中國衛生統計,2009,26(1):26-28.

6.廖唐洪,徐凌忠,袁慶，等.村醫生對肺結核病人督導管理影響因素分析.中國公共衛生,2009,25(12) :1488-1490.