病案質控指標體系的設立與計算

廣州軍區廣州總醫院(510010) 劉琛璽 彭傳薇 李富強 蔡麗璇 鐘銀莉

我國醫院建設已經步入數字化階段，醫院針對大部分業務管理都已建立科學、合理的評價指標體系，如財務、人力和藥品管理評價指標體系等，但是病案質量管理評價指標體系卻鮮有提及[1]。良好的病案質量管理作為醫院醫、教、研和決策的數據基礎，醫院對于病案質量都設置了一定的質控措施，但仍缺少體系化的評價手段。構建簡單易用、內涵完備的病案質控指標體系，能夠幫助管理者準確定位問題、制定改進措施、評價干預效果，不斷提升管理效率和水平[2-4]。

病案質控指標體系的構建

病案質控管理是醫院質量管理的重要組成部分，但長期以來都使用終末質控信息反饋、督促修改等傳統模式，對病案缺陷、修改耗時等數據沒有進行記錄與分析，使得對病案質控管理的評價和干預缺乏科學的數據依據和指導。基于科學管理與決策目的構建病案質控指標體系，是病案質量管理的必然需求[5]。

1.質控指標的內涵與特點

質控指標不同于反映醫院其他工作的各項指標，具有獨特內涵和特點。常用醫院統計指標源于醫療工作開展中各項數據的客觀記錄，偏重于描述醫療工作開展的客觀效果。而質控指標直接依存于醫院質控管理流程和需求，管理色彩濃重，既要反映質控對象的客觀情況，又要反映質控管理的效果。

2.病案質控指標及其計算

病案質控主要包括病案首頁填寫準確性與及時性質控、病案回收及時性質控、病案資料完整性質控等，病案質控指標體系必須反映出每種缺陷的發生情況和缺陷的修改情況。病案質控指標體系基于病案質控單項指標構建。

病案質控單項指標的計算基于(1)缺陷原始數據，又稱原發錯誤；(2)缺陷修改數據，同一條錯誤每超限定期限一天未修改則重復計算一次，又稱追計錯誤。如錯誤“病人診斷時間未錄入”，發生時進行記錄(原發錯誤)，責任人直到發現錯誤后的第5天(不含發現錯誤當天)才修改，則重復記錄4次(追計錯誤)。

病案質控指標分為廣度、強度和放任度三種，廣度指標描述缺陷的發生面積，如錯誤率、延時率等；強度指標(又稱密度指標)描述缺陷發生的強度，或稱密度，如平均錯誤數；放任度指標描述缺陷發生后的修改用時，反映責任人對于缺陷的放任程度。

(1) 病案首頁填寫質控子體系

① 廣度指標

用以描述首頁填寫缺陷的發生面積；

對于設定了首頁填寫時限的醫院，描述缺陷首頁中超期首頁所占比重。

另外，“首頁超期填寫率=當期超期填寫首頁數/當期出院首頁數×100%”(又稱“空首頁率”)指標可以描述醫院規定期限內完全未進行填寫的錯誤發生面積。必須注意的是，當超期填寫首頁作為重點管控目標時，評價體系賦權時應使用“超期首頁占缺陷首頁比重”指標，否則將弱化權重效應。

② 強度指標

I3： 每份缺陷首頁平均缺陷數=

描述有填寫缺陷首頁的出錯強度，即填寫錯誤的密度。

③放任度指標

描述對于缺陷首頁的填寫錯誤存在放任不管情況的發生面積。分子中存在多日追計的只算一次；

I5：缺陷首頁完成修改平均耗時(日)=

描述每份缺陷首頁的填寫錯誤完成修改的平均用時。對一份首頁來說，可能有多條填寫錯誤被追計，該首頁的追計日數以被追計最多次的錯誤為準。

(2) 病案回收質控子體系

① 廣度指標

描述不按醫院規定時限送交出院病案至病案室的錯誤發生面積；

② 放任度指標

I7：延時送交病案放任率=

描述對于已經延時送交的病案存在放任不管仍不進行送交的錯誤發生面積；分子中存在多日追計的只算一次；

I8：回收延時送交病案平均耗時(日)=

描述每份延時送交病案完成回收的平均用時。

(3) 病案資料完整性質控子體系(又稱病案形式審查子體系)

病案資料完整性質控主要針對病案資料是否存在錯夾、漏夾等現象。

① 廣度指標

描述出院病案資料完整性有缺陷情況的錯誤發生面積。

② 強度指標

I10： 每份形式缺陷病案平均缺陷數=

描述每份形式有缺陷的病案的缺陷強度，即錯誤密度。

③ 放任度指標

I11：形式缺陷病案放任率=

描述對于存在形式缺陷病案存在放任不管的錯誤發生面積。分子中存在多日追計的只算一次；

描述每份形式缺陷病案的錯誤完成修改的平均用時。對一份病案來說，可能有多條形式缺陷錯誤被追計，該病案的追記日數以被追計最多次的錯誤為準。

3.通過對病案質控指標體系賦權計算綜合評分

單項質控指標I1～I12共同構成病案質控指標體系，可以根據醫院的管理需求，分別對上述指標進行賦值W1～W12，計算綜合評分。

(1)“率”指標在賦權前要標準化

賦權前必須對上述單項指標中的各個“率”進行標準化，因為與其他指標不同，“率”永遠小于1，而其他指標至少等于1，如果不進行處理直接賦權，數量級的差距將使得各指標值的真實影響無法準確體現。采用給“率”指標乘以調整系數K的方式來處理。修正后的指標I′=I×K，(一般取K=100)。

(2) 全體系賦權

將I1～I12作為一個體系進行賦權，權值一經確定后計算簡單，但是不便于進行子體系的評價，且當某一指標權值需要調整時，所有指標權值都受到影響。全體系賦權計算綜合評分S如下，

(3)子體系賦權

病案質控體系由病案首頁填寫、病案回收和病案資料完整性質控三個子體系構成。先對每個子體系進行賦權計算子體系的綜合評分Si，然后將每個子體系分值相加得到大體系的綜合評分S(也可取算術平均)。便于同時考察整體和分析局部，但是應用前提是假設每個子體系對于總體的影響程度相等。

(以病案首頁填寫質控子體系為例)

各子體系指標的權值Wi(= ∑Wj)相同，即W1=W2=W3。

由于子體系賦權的使用假定各自體系之間沒有輕重之分，所以實際中較少應用。

(4)復合賦權

當管理者根據管理需求認為不同子體系對于總體的影響不等時，進行復合賦權。在子體系賦權的基礎上，對每個子體系再給予單獨權重。

(5)全體系賦權和復合賦權之間的權重換算

全體系賦權是最簡單的賦權方式，而復合賦權則是考慮了整體的不同子體系，是一種分層賦權方式，二者計算結果相同，其權重之間存在換算關系，全體系賦權下某項指標權重等于該指標復合賦權下權重乘以所在子體系的權重：

Wj=wj×Ki

其中，Wj是指標j在全體系賦權下的權重，wj是指標j在復合賦權下的權重，Ki是指標j所在的子體系i的權重。

應用和討論

1.應用實例

以我院三個病區4月至6月的評價和干預為例。權重系數由醫務管理部門和質控管理部門商定后確定。管控重點放在錯誤發生面積和對缺陷的修改態度上，如電子病案首頁質控子體系中的“首頁填寫錯誤率和超期比重”“缺陷首頁放任率”等。各指標具體分配權重見表1。

表1 權重分配表

根據每個不同病區的得分，上述指標體系較好的體現了管理部門的意圖，高權重重點指標得分突出，一目了然。通過表2～4中數據可以看出，通過持續干預，重點問題都得到了持續的有效改善，各項指標質控得分不斷降低，病案管理質量水平不斷提高。

表2 電子病案首頁子體系得分

評價初期全院各項指標得分中超期首頁比重和缺陷首頁放任率得分最高，是管控重點。三個病區中外科得分最高，內科二區和專科四區次之。經過重點干預和落實獎懲措施后，情況明顯改善。但是，6月份內科二區總分高于全院，說明科室重視程度還有待進一步提高，還需要給予重點關注和干預。對于病案回收子體系和病案資料形式完整性質控子體系的具體評價不再贅述。

表3 病案回收質控子體系得分

表4 病案資料完整性質控子體系得分

2.延伸應用

根據評價指標體系的評價得分，將各種相關管理環節表現進行量化考評，為醫院醫療質量綜合考評提供簡單易用的量化分值，降低考評難度、簡化考評流程、提高考評效率；將評價得分進行橫、縱向對比，建立高分警示等機制，為各級管理部門及時提供相關數據，提高干預時效性和效果；根據醫院總體得分情況，為制定來年各項指標標準、指導臨床科室加強相關管理提供數據基礎和依據。

3.不同賦值方式的對比

全體系賦權和復合賦權計算結果相同，但是復合賦權還具備能夠局部突出、局部管控的優勢。在復合賦權體系下，通過將相對獨立的不同子體系進行區分和定義，能夠方便的對整個體系進行分層考察和管理，從而方便管理部門使用；另外，當權重體系需要調整時，復合賦權的調整更加簡單和明確，而全體系賦權的權重調整則必須進行整體統一調整，較為復雜。

結 論

病案質控管理指標體系，是建立在對于病案管理全流程的仔細考察、系統分析基礎之上，是我院病案質控工作經驗長期積累的結晶。病案質控指標體系的建立，必然會對醫院病案管理工作的持續改進和提升起到積極的作用。利用病案質控指標體系，可以為病案質量管理綜合評價、科室病案質量管理對比評價以及醫院病案管理決策支持等一系列醫院管理活動提供科學的指導和數據依據，這也是現代醫院管理“一切靠數據說話”的必然要求。

參 考 文 獻

1.云鳳羽.我國病案管理現狀的文獻計量學分析.中華醫學圖書情報雜志，2012,21(7):70-73.

2.柏佳丹.淺析病案質量監控的統計分析指標體系.中國新技術新產品，2012(7):215.

3.溫世浩，魯娟，王悅等.軍隊醫院醫療專業技術職務評審指標體系的構建.現代醫院管理，2012,10(6):49-51.

4.付煥新.淺談醫院財務評價指標體系.中國醫藥指南，2010,8(15):315-316.

5.車莉.提高病案管理及病歷書寫質量的思考與實踐.中國病案，2013，(1):38-39.

6.哈麗陽，王菊玲，韓玉娟.對建立病案信息服務統計指標體系的思考.中國衛生統計，2009,26(2):201-202.

7.韓輝，鄒明瑾.病種病例分型在醫療質量評價指標體系中的應用.中國衛生統計，2009,26(6):655-656.

8.陳紅.醫院醫療統計指標應用及評價體系思考.中國衛生統計，2005，22(4):230-231.