基于人口和地理二維分布公平性的山東省公共衛生資源配置研究*

濰坊醫學院公共衛生學院(261053) 王在翔 范俊杰

衛生資源的合理配置是衛生事業可持續發展的基礎，其配置的公平性直接影響到全體社會成員的健康權益和衛生利益[1]。我國現存的公共衛生資源在數量和質量上均不能滿足現階段人民群眾對衛生服務的要求。保障社會公共資源配置的公平性是國家的核心理念，促進公共衛生資源在不同人群、不同地區之間配置的公平性也是普遍的趨勢[2]。本研究充分考慮人口特征和地理特征兩方面因素，分析山東省近12年來公共衛生資源的配置及其公平性。

資料與方法

1.數據來源 數據來源于2002年至2013年山東省統計年鑒。從中選取山東省17地市2001-2012年年末總人口數(萬人)、各地市面積(平方千米)、床位數(張)、衛生技術人員數(人)、醫生數(人)、護士數(人)等。

2.方法 洛倫茲曲線和基尼系數是經濟學中用來評價收入公平性的指標，本研究借鑒其公平性指標，考慮人口分布和地理分布兩方面情況研究衛生資源主要指標配置的公平性。衛生資源的指標一般有衛生機構、床位、衛生技術人員等。

洛倫茲曲線(Lorenz curve)在經濟學中用來反應收入分配的不平等程度。其在衛生領域的應用則是將不同地區或人群劃分成一些不同的等級，繪制直角坐標系，X軸為各等級的地區面積或人口數的累積百分比，Y軸為各等級包含衛生資源的累積百分比，然后連接各個點，得到Lorenz curve。其曲線彎曲程度，代表衛生資源配置的公平程度，彎曲程度越小，其配置的公平性越高。

基尼系數(Gini coefficient)是用來綜合考察居民內部收入分配差異的一個重要分析指標，其具體值為Lorenz curve與y=x所圍面積與x軸、y=x、x=1所圍三角形的面積比。Gini coefficient公式：

G=2×(0.5-S)

其中Xi(i=1,2,…,n)為地區面積或人口數累積百分比；Yi(i=1,2,…,n)為衛生資源擁有量的累積百分比，Y1,Y2…Yn系按照公共衛生資源百分比由小到大排序后累積；S為Lorenz curve與x軸，x=1所圍面積；其中X0=0，Y0=0，n為地區數，且 0≤G≤1。

目前尚沒有專門的針對衛生領域基尼系數的評價標準[1]。一般認為將0.4作為收入差距的警戒線，G<0.3為公平性較好，0.3-0.4之間為正常狀態，0.4以上則為警戒狀態，大于0.6則為高度不公平狀態[3-4]。

文中Lorenz curve，Gini coefficient以及所用圖表均采用Excel 2007進行計算、繪制。

結果及分析

1.各地區基本情況

山東省面積157126.31平方千米，2012年底人口9684.87萬人，全年生產總值50013.24億元，共有地市17個。其中面積最大，人口最多的為臨沂市，而地區生產總值最高的為青島市；相對2001年全省人口9024.27萬人，全年生產總值9610.28億元，人口增加660萬人，地區生產總值增長近5倍。結果見表1。

2001-2012年全省總人口整體增長。2001-2004年各地市區人口增長較為平穩，2005年出現小范圍波動，人口出現輕微的變動，濟南、青島、淄博和煙臺等地有顯著的增長趨勢，相反在濟寧、泰安、臨沂等地則有較顯著的下降；但是山東全省人口總體則是緩慢增長。2005年之后全省人口穩定緩慢增長，截至2012年底，山東省總人口9684.87萬人。

表1 2012年山東省17地市基本情況

2.各地區公共衛生資源情況

(1)衛生機構及床位 全省衛生機構數量平穩增長，截至2012年底，有近6.7萬家；并在2010年全省衛生機構突增，這可能因為山東省2010年新型農村合作醫療制度基本覆蓋農村居民，與之配套的基層醫療衛生服務機構以及相應設施的完善，故出現衛生機構數目突增現象。山東省衛生機構床位由2001年-2012年穩步上升，截至2012年底共有床位47.38萬張。其中青島、濟南、臨沂以及泰安等地在2005年前后床位數上升幅度大。萊蕪、日照、棗莊三地衛生機構床位總體增加不大。

(2)衛生人員 山東省各地區衛生技術人員整體呈現上升趨勢，同時各地醫生、護士人員數也出現類似的趨勢。其發展趨勢類似床位數發展趨勢。截至2012年底衛生人員數量約53萬人。其中濰坊、青島、煙臺、濱州、臨沂、濟寧等地衛生人員數上升比較明顯，以濰坊最高。在衛生人員、醫生及護士中，東營在2003年出現下降，并且衛生機構床位也出現下降，這可能與2002年的“非典”和2005年的“禽流感”的爆發有關，重大新型傳染病疫情爆發，設立臨時監督監測點，對衛生機構進行整改，非法以及不合格的衛生機構進行取締；或者可能東營市地區衛生機構的統計不完全所致。

3.各地區公共衛生資源配置情況

(1)人口分布基尼系數 2001年人口分布特征Lorenz curve圖及2001-2012年人口分布基尼系數圖，見圖1～2。由圖2可知，2001年至2012年山東省公共衛生資源人口分布的Gini coefficient在警戒線0.4以下，表示其公共衛生資源配置的公平性較好，且床位和衛生人員的基尼系數低于衛生機構，表明其配置的公平性要優于衛生機構。無論是衛生機構、床位還是衛生人員，其基尼系數均出現下降趨勢，表明配置的公平性逐漸趨向合理。

圖1 2001年山東省衛生資源人口分布洛倫茨曲線圖

圖2 2001-2012年衛生資源基尼系數曲線圖(人口特征)

(2)地理分布基尼系數 2001年地理分布特征Lorenz curve以及2001-2012年基尼系數見圖3～4。由圖可知，2001年至2012年山東省公共衛生資源地理分布的Gini coefficient亦均在警戒線0.4以下，表示其地理分布的公共衛生資源配置公平性相對較好，且床位和衛生人員的基尼系數均低于衛生機構，表明其配置的公平性要遠遠優于衛生機構。同樣無論是衛生機構、床位還是衛生人員，其基尼系數均出現下降趨勢，表明配置的公平性逐漸趨向合理。

圖3 2001年山東省衛生資源地理分布洛倫茨曲線圖

圖4 2001-2012年衛生資源基尼系數曲線圖(地理特征)

由圖2和圖4可知，山東省的衛生機構、床位、衛生技術人員、醫生、護士在人口特征和地理特征方面發展趨勢大致相同，其中衛生機構的基尼系數出現明顯的下降，其公平程度呈上升趨勢，衛生技術人員(主要包括醫生和護士)發展相對較平穩，就總體而言公共衛生資源配置地理特征方面要略差于人口特征。衛生機構在2002年和2010年出現兩次明顯的下降，前一次在2002年全國“非典”爆發后，建立大量的臨時疫情監測檢查機構來控制其發展，后一次則是與2010年山東新型農村合作醫療的完善，與之的配套設施機構的健全有關。

討論與建議

1.本次研究顯示，山東省2001-2012年各地區公共衛生資源人口特征和地理特征的基尼系數都在警戒線0.4以下，表明無論是人口特征還是地理特征其公共衛生資源配置公平性均較好，但是地理特征的基尼系數略大于人口特征，說明公共衛生資源人口特征配置的公平性要優于地理特征。我國長期衡量并分配衛生資源的主要指標為每千人口資源擁有量，而每千人口資源擁有量并沒有將地理特征考慮在內，導致醫療衛生資源多集中在人口密集、流通大、經濟發展較好的大中型城市，對于相對貧困落后、人煙稀少的鄉鎮、農村則較缺乏。基層衛生機構作為醫療衛生機構的基礎，負擔著廣大農民群眾和低收入階層的基本衛生保健，基層衛生機構缺乏，必將導致廣大社會成員享受衛生服務的不公平，嚴重影響衛生服務的質量和滿意度。因此政府衛生部門在制定和實施衛生規劃時，應在考慮人口特征同時充分考慮地理特征，以滿足不同地區人群對衛生資源的需求，同時解決衛生服務的可及性問題。只有提高衛生資源配置人口特征公平性的同時提高地理特征公平性，才能更好地充分實現“人人享有衛生保健”的全球目標。

2.全省17地市公共衛生資源配置人口特征以及地理特征的基尼系數均出現下降趨勢，以衛生機構的基尼系數降低最為明顯，均降至0.1以下，其他降低相對較小，表示衛生資源的配置公平性在趨向更公平的方向發展。本研究表明，衛生機構配置的公平性無論是從人口特征還是地理特征，均出現明顯的下降趨勢，最近幾年的陡降與衛生機構數的突增有關，但是床位、衛生技術人員(醫生、護士)的基尼系數自2002年后下降相對不明顯。2002年 “非典”爆發，與之相結合的各種公共衛生資源均大量投入，同時表明山東省各地區近十年來均在加大衛生資源的投資，尤其是新型農村合作醫療配套的基層衛生機構、社區衛生服務站、衛生室的建立和完善，但是床位、衛生技術人員的投入相對落后不足，或分布不均勻，多集中在大中型醫院。因此下一階段衛生行政部門應保證其他資源的同時加大衛生技術人員、床位的投入，同時建立基層醫療衛生機構和高層醫療衛生機構醫學人才的雙向流動機制，并制定相應的基層工作激勵政策，消除醫學人才走向基層后無法回到高層衛生機構的憂慮，同時提高基層機構的醫療技術水平和服務質量[5]。

3.建國以來我國公共衛生醫療事業的不斷發展，衛生資源數量的穩步增長，使越來越多的社會成員獲得相同的衛生服務，近幾年來衛生政策的研究者和決策者越發注重衛生服務的公平性。目前山東省人口9684.87萬，人口龐大，對衛生服務的需求自然也較高，在將來醫療衛生系統的發展中，保證衛生資源配置人口特征和地理特征公平性的前提下，怎樣進一步提高衛生服務的公平性，提高其滿意度和服務質量，以獲得更加健全、高效的醫療衛生體系，需要引起管理部門足夠的重視。

另外，現階段引用洛倫茨曲線及基尼系數應用到衛生領域，其評價標準均借鑒經濟學標準，并不能全面客觀地來評價衛生資源配置的公平性，因此衛生領域有關基尼系數應用的專用評價標準也是亟待研究和解決的問題；并且我國衡量并分配衛生資源的主要指標為也有待去研究，過去長期應用的“每千人口資源擁有量”這個指標已不能滿足目前廣大社會成員對衛生資源的需求，應該探索新的指標或者結合更多的指標來更好地指導和評價衛生資源的配置情況，以推動我國衛生服務的更好發展。

參 考 文 獻

1.楊柳樺,鐘鳴,楊建南.成都市14個區縣衛生資源配置的公平性分析.現代預防醫學，2009,36(4):673-675.

2.李燕凌,李立清.衛生公共產品資源配置公平性研究.中央財經大學學報，2010(10):16-20.

3.李杰,徐凌忠,邱亭林，等.東營市衛生資源公平性研究.現代預防醫學，2003,30(6):799-801

4.郭清,王小合,李小惠,等.Lorenz曲線和Gini系數在社區衛生服務資源配置公平性評價中的應用.中國衛生經濟,2006,25(1): 50

5.郭振友,石武祥.2000-2008年廣西縣級衛生資源配置的公平性研究.中國衛生統計，2012,29(2):224-225,228.