子宮肌瘤 哪種手術方式最好

龔曉明

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，多數患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發現。目前，醫學界對子宮肌瘤的病因了解仍然比較膚淺，多認為局部激素的失調也許是部分的病因。但是可以明確的是，子宮肌瘤是一種激素依賴性的疾病，通常情況下，如果絕經，子宮肌瘤也會隨著激素水平的下降而萎縮。

是否手術需看病況

子宮肌瘤雖屬于良性腫瘤，但目前治療方式不是傳統的藥物治療，而是手術或新的海扶刀、動脈栓塞藥物等方法。然而，并不是每一個患了子宮肌瘤的人都可以選擇手術。那什么樣的肌瘤需要手術處理呢？首先，肌瘤有了癥狀，就需要手術處理。主要的癥狀包括月經量過多、繼發貧血、壓迫膀胱產生尿頻癥狀或者壓迫直腸產生便秘或排便困難等。太大的肌瘤，譬如查體發現子宮像懷孕12周大小也要考慮手術處理。此外，如果懷疑肌瘤有惡性變的可能，為排除惡性變的可能性，也應考慮手術。

對于年輕的未生育的婦女，如果有生育的要求，多大的肌瘤應該考慮手術，目前沒有統一的認識，有人認為4厘米以上就需要手術，有人認為7厘米以上才需要手術，對于小的肌瘤可以不予處理。孕婦最主要的擔心是在孕期發生紅色變性，導致疼痛和流產，但是幾率不大，有不少人可以帶瘤妊娠（懷孕過程中肌瘤可能會長大）。如果沒有生育要求，小的沒有癥狀的肌瘤完全可以不進行處理，肌瘤發生惡性變的幾率不大。

是否保留子宮 需看子宮的作用

無論是通過何種途徑進行手術（開腹、腹腔鏡或者是陰式手術），子宮肌瘤的手術有兩種，一種是剔除肌瘤把子宮保留下來，另外一種是切除子宮的手術，兩種手術有不同的適應證。選擇何種手術方式主要是要根據患者的年齡、生育要求來決定。

子宮的作用有兩個，一個是生孩子，另外一個是來月經，子宮和人衰老不衰老沒有關系，體內的雌孕激素是由卵巢分泌的。年輕的婦女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除術，而對于接近于絕經無生育要求的患者，以選擇子宮切除術為宜。在門診遇到不少近絕經期的患者強烈地要求保留子宮，雖然從技術上來說完全可能，但是作為醫師來說，冒著復發以及二次手術困難的危險，一般不會建議患者進行這樣的手術。這樣的患者如果愿意嘗試新的聚集超聲的治療或者動脈栓塞治療，倒是可以考慮，但是任何保留子宮的手術都要面臨復發的風險。

手術方式 選擇有標準

若是考慮行子宮肌瘤剔除術，可以通過開腹、腹腔鏡、宮腔鏡進行或通過陰式手術進行。

開腹術：幾乎適應所有子宮肌瘤；創傷大恢復慢

開腹手術是傳統的手術方式，通常情況下是在下腹部做一個10厘米左右（具體取決于肌瘤的部位和大小），該術式幾乎適合于全部的子宮肌瘤，但是相對來說創傷較大，恢復得慢些。

腹腔鏡、宮腔鏡：肌瘤大小、位置、個人有特殊要求；創傷小，恢復快

腹腔鏡技術是近20年來逐漸流行的一種手術方式，它是在腹壁上打上3～4個直徑0.5～2厘米的切口，通過手術器械把子宮肌瘤切除的一種手術方法，由于腹壁手術疤痕小，術后恢復快，受到多數患者的歡迎。

有人會問，肌瘤一般都比腹腔鏡的切口大，怎么取出呢？不用擔心，現在有一種器械叫肌瘤粉碎器，可以將子宮肌瘤粉碎后從小孔中取出。腹腔鏡手術由于手術后疼痛輕，恢復快，因此已經成為目前子宮肌瘤治療的一種主要方式。

但是并非所有的子宮肌瘤剔除都是可以通過腹腔鏡進行，如果肌瘤太多，由于腹腔鏡手術缺少觸覺，對于小的肌瘤就不能觸及到，因此有可能造成遺漏。如果術前超聲提示肌瘤超過5個，就不要非得堅持腹腔鏡手術。如果肌瘤太大，譬如超過10厘米，手術時候出血多，縫合困難，也不考慮首選腹腔鏡手術，考慮開腹手術比較合適。如果患者肌瘤大于10厘米，又堅持腹腔鏡手術，術前也可考慮應用一些藥物來縮小肌瘤的體積，但是費用昂貴（每支GnRH-a針劑費用在2000元左右，需要用1～2支）。

宮腔鏡手術主要是適合于位于子宮腔內部的肌瘤。

陰式手術：肌瘤位置要求特殊；創傷小，感染風險略高

陰式手術對肌瘤的大小、個數以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，適合于肌瘤直徑在7厘米以下，個數不超過2個，肌瘤比較靠近下面。陰式手術后疼痛較輕，但是相對而言，由于陰道是有菌的環境，術后發生感染的風險略高。

總的來說，手術能不做就盡量不要做，一是手術有風險，二是子宮肌瘤剔除術后，往往會發生比較嚴重的粘連。也就是肌瘤與膀胱、腸管以及盆壁發生粘連，這樣的粘連可能會產生腹痛的癥狀；有的沒有癥狀，但是對二次手術影響較大，二次手術往往不能通過腹腔鏡手術來進行處理。因此，如果要手術，能一次性解決問題的盡可能一次性手術解決。

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子宮肌瘤治療新方法

目前提到比較多的新方法是聚焦超聲治療子宮肌瘤和動脈栓塞治療子宮肌瘤。

聚焦超聲的原理是類似于太陽灶，通過將超聲波的能量聚集到一個焦點上，焦點局部的溫度上升到80℃以上，起到消融子宮肌瘤的目的。該方法在2003年就得到了美國FDA的批準，目前國際上有兩家公司的產品，一家是以色列的Insightec公司，另外一家是我國的重慶海扶公司，國內在這方面的設備制造的技術已經相當成熟，不差于以色列的技術。從目前的臨床治療效果觀察來看，在治療后3個月后子宮肌瘤的體積就可以得到明顯的縮減，體積可以萎縮50%以上，對于有癥狀的肌瘤，也可以獲得癥狀的緩解，整個治療過程可以在門診完成。以色列公司是在核磁共振的監測下，而重慶海扶公司的設備目前是在超聲的監測下完成，由于是聚集的方式，皮膚沒有損害，也沒有刀疤，創傷較小。

動脈栓塞的治療原理是通過一個動脈導管插到患者的子宮功血的動脈上去，然后通過一些栓塞劑把供血的動脈堵住，肌瘤在缺少血液營養供應后萎縮。

這兩種方法可保留子宮，但是由于子宮肌瘤本身就存在著復發的可能，長期效果還有待于進一步評估。但這兩種方法沒有獲得病理結果，因此若是有懷疑有惡性的可能性，不應將其作為首選的治療手段。