眼部鈍挫傷致眶部骨折法醫學鑒定探討

石法勤，李慶欣

眼部鈍挫傷致眶部骨折法醫學鑒定探討

ForensicMedicalAnalysisofOrbitalFractureCausedbyOcularRegionContusions

石法勤1，李慶欣2

目的探討眼部鈍挫傷致眶部骨折及其損傷程度法醫學鑒定要點。方法對87例眼部鈍挫傷致眶部骨折的法醫學鑒定案例性別、年齡、損傷類型、視力變化及鑒定結果等進行回顧性分析。結果87例中眼瞼鈍挫傷伴一側骨折的78例(89.6%)，眶部骨折左、右側發生率比例為8∶5，眶部多發性骨折16例(17.2%)，眶部骨折同時伴眶周積氣的47例(54.0%)，伴上頜竇或篩竇積液25例(28.7%)。依照現行《人體損傷程度鑒定標準》評定重傷8例，輕傷36例，輕微傷41例，損傷程度不明2例。結論眼部鈍挫傷致眶部及相應處骨折的損傷程度評定，要進行詳細的影像學檢查，并考慮骨折的嚴重程度，結合視力變化及傷前眼病史等諸多因素的影響。

眶壁骨折；眼挫傷；法醫學鑒定

2014年1月1日實施的《人體損傷程度鑒定標準》對涉及眼部骨折損傷程度做了相應調整[1]。由于眼部位置暴露，結構復雜且脆弱，受傷機會較多，而且挫傷后合并眶部骨折較為常見。一旦受傷往往使傷者的日常生活和社會活動嚴重受限，而損傷評定結果涉及骨折部位與損傷程度的判定，容易引起爭議。作者就眼部鈍器傷致眶部骨折的法醫學鑒定探討如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我單位2012年至2013年度受理的87例眼部挫傷致眶部骨折案例。本組樣本中男性居多，共60例，女性17例。年齡與性別分布：13～20歲，男16例，女2例；21～30歲，男15例，女5例；31～40歲，男18例，女4例；41～50歲，男13例，女4例；51歲以上，男8例，女2例。

1.2眼部損傷情況本組案例中伴有骨折一側的眼瞼鈍挫傷78例(89.6%)，損傷僅見眼瞼水腫或肉眼觀損傷不明顯的9例(10.4%)，骨折左、右側發生率比例為8∶5，其中單純眶內壁骨折61例(70.1%)，單純眶下壁骨折15例(17.2%)，骨折同時累及眶內壁及眶下壁11例(12.6%)，骨折同時累及眶內壁、眶下壁及外側壁4例(4.6%)，骨折同時累及眶上壁、顱底1例。伴有顴骨骨折8例、鼻骨骨折6例、上頜骨額突骨折3例、視神經管部位骨折1例，伴有并發眼球摘除3例?？舨抗钦弁瑫r伴眶周積氣47例(54%)，伴上頜竇或篩竇積液25例(28.7%)。眼部鈍挫傷伴有眶部骨折的主要臨床表現為同側眼瞼不同程度腫脹或擦挫傷、裂傷及頜面部的損傷，多伴發有短時間的主觀視力障礙，僅有眼球水腫、球結膜出血或肉眼觀損傷不明顯者少見。

1.3鑒定意見按照2014年1月1日實施的《人體損傷程度鑒定標準》，87例眼部挫傷致眶部骨折案例中評定為重傷8例(9.2%)，輕傷36例(41.4%)，輕微傷41例(47.1%)，鑒定意見不明確2例(2.3%)。

2 討論

2.1眶壁骨折好發部位及臨床表現眼球鈍挫傷致眶骨骨折大多是在斗毆中形成,以青壯年男性占絕大多數，與莫獻辰等[2]報道接近。眼球受到鈍性暴力作用，如拳擊等，外力不直接作用于眶壁，而是作用于眶部軟組織，使眶內軟組織受到擠壓導致眶壓增高，眶壁向外骨折。骨折多發生在在眼眶壁較薄弱的下壁、內側壁及視神經管的內側壁。粉碎性眼眶骨折則表現為眼眶骨壁呈多處斷裂，斷裂的骨塊分離，并向四周不同方向移位[3]。本組中多見于單純眶內壁骨折，與王印冬等報道接近[4]。其次為單純眶下壁骨折、眶下壁骨折同時伴有眶內壁骨折和眶內、外及下壁多發骨折，眼部鈍挫傷導致眶內壁骨折伴顱底骨折較少見?？舨考跋鄳幑钦壑苯雍烷g接外力均可形成，直接暴力造成的骨折常位于外力作用的部位，多為眶內壁外的下、外壁及視神經管的內側壁骨折；間接暴力所致的骨折為外力傳導所致，如眶內壁、篩竇壁骨多發折。說明單純眼部鈍挫傷損傷力量相對有限，對眼眶部的損傷以單純性眶內壁骨折為多見，當損傷力量較大時可出現眶壁的粉碎性骨折，此時容易同時伴眶周積氣和上頜竇或篩竇積液等損傷。

2.2鑒定中幾個的問題對眼部鈍挫傷進行傷情鑒定時，單純眶內壁連續性中斷，應考慮以下3種情況：①眼眶內壁急性爆裂骨折，因眼、鼻的位置關系，可并發鼻骨、上頜骨額突骨折。CT影像診斷對眶壁骨折具有確診價值[5]，判定眼眶急性骨折的最有效、最準確的CT征像是受損眼眶同側眼瞼出現挫傷征像，眶內則表現為眶內積氣、積血及眼球損傷，包括晶狀體脫位、眼球破裂、玻璃體內出血等征像，眼部MRI檢查發現的信號異常有助于分析出血、組織水腫的存在；②內壁的陳舊性骨折，骨折處篩竇內無積氣或積血等改變；③先天性變異而出現結構異常?？粝卤诠钦劭梢娍魞热菸镳奕肷项M竇腔內，如“淚滴”稱“淚滴征”，有助于眶壁無明顯斷裂或移位的爆裂骨折的診斷[3]。視神管骨折，CT主要表現為視神管連續性中斷，斷折骨可見移位。眼部挫傷后引起的顱底骨折，常合并眶內壁和多發篩竇壁骨折，僅行眼部橫斷面、冠狀位CT掃描不易確診，加作顱底三維重建有助于發現骨折的存在。眶外壁骨折，常見眶面部的嚴重外傷，橫斷面CT檢查能很好地顯示，局部軟組織可見腫脹、密度不均。不管眶部及相應處何種類型的骨折，單純的X線檢查，因眶部的骨質結構重疊、斷端較薄、移位不明顯時，極易漏診。

現行的《人體損傷程度鑒定標準》對眼部骨折構成輕傷條款已作了明確的界定，眶內壁骨折依照5.2.5d評定為輕微傷。單純性眶壁骨骨折，尤其是骨折移位較小的，對視覺功能影響較小，或隨著出血吸收和水腫消退，眼球運動功能障礙有的可緩解，預后較好，亦不留功能障礙，評定為輕微傷[1,6]。但嚴重的眶壁骨折可造成眶腔增大，眶內容物減少，引起眼球內陷，而出現瞼裂變小，上瞼內2/3凹陷，上瞼溝形成而加重損傷程度。本組樣本評定為重傷的8例，引起眼球摘除的評定無爭議；而對于骨折后合并有眼外肌、眼神經、面神經或眼神經損傷的案例，可引起復視、斜視、視力障礙、眼球運動及感覺障礙、上瞼下垂等功能障礙。所以，對于眶部及相應處骨折要求鑒定的案例，要注意急性眶壁骨折影像資料收集，分析愈后眼球內陷與否及程度，為愈后視功能情況提供損傷基礎。本組中有2例因傷者傷前存在高度近視，傷后因視網膜脫離進行激光手術治療，其視網膜脫離與本次損傷予以傷病關系評價。

眶部及相應處骨折的法醫學鑒定，進行詳細的CT、MRI檢查是十分必要的，判明骨折的部位、類型及嚴重程度，進而分析可能造成視力損傷的病理基礎。對于無骨折的眼部鈍挫傷，亦必要進行眼底鏡檢查，發現傷前有無病變、視力狀況，明確眼部器官及相關軟組織損傷情況，結合傷者年齡、身體狀況、傷后就診時間及治療措施是否得當，針對不同的具體案例進行全面、科學分析，客觀評定損傷程度。

[1]劉安成.人體損傷程度鑒定標準釋義[M].北京：中國人民公安大學出版社，2013：41.

[2]莫獻辰,王清芝,鐘良,等.536例眶骨骨折法醫學鑒定分析[J].河南科技大學學報：醫學版,2008,26(2):145-146.

[3]依偉力，劉大荒.法醫活體損傷鑒定CT診斷學[M].沈陽：遼寧大學出版社，2004：143，151.

[4]王印冬,劉煥君.118例眶壁骨折的法醫學鑒定分析[J].中國法醫學雜志,2013,28(S1):109-110.

[5]羅永匯.眼眶眶壁骨折50例CT影像學診斷[J].山西醫藥雜志,2014,43(4):391-392.

[6]朱廣友.人體損傷程度鑒定標準[M].北京：法律出版社，2013：28-31.

2014-10-02

1.商丘市公安局睢陽分局，河南商丘 476000 2.蘭考縣公安局，河南蘭考 475300

石法勤(1974-)，男，主檢法醫師，從事法醫病理、法醫臨床檢驗鑒定工作。

R919.4

B

1672-688X(2014)04-0306-03