酒精性肝病診斷現(xiàn)狀

李良平

·專家論壇·

酒精性肝病診斷現(xiàn)狀

李良平

酒精性肝病；酒精性肝炎；診斷

酒精性肝病（Alcoholic liver disease，ALD）是西方國(guó)家最常見的肝病。在法國(guó)，l/3以上肝硬化病因是過(guò)量飲酒。在美國(guó)，酒精性肝硬化是最常見死亡原因的第8位，在胃腸道疾病中，其死亡率位列第二[1]。我國(guó)酒精的消耗量也在不斷增加。盡管中國(guó)缺乏大規(guī)模ALD的流行病學(xué)調(diào)查資料，但幾個(gè)局部地區(qū)的報(bào)道發(fā)現(xiàn)ALD的發(fā)病比例在不斷上升[2，3]。同時(shí)，我國(guó)還面臨較多的酒精性肝病和/或非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）合并病毒性肝病的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

1 ALD的診斷

1.1 飲酒量的評(píng)估臨床診斷ALD的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，中國(guó)人飲酒量和歐美差距不大，中國(guó)指南規(guī)定的過(guò)量飲酒指折合乙醇量，男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，一般超過(guò)5年；或兩周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80 g/d[4]。【乙醇量（g）=飲酒量（ml）×乙醇含量（%）×0.8】；歐洲的過(guò)量飲酒是指男性＞30 g/d，女性＞20 g/d[5]；美國(guó)的過(guò)量飲酒建議是指男性每周超過(guò)210 g，女性每周超過(guò)140 g[6]。關(guān)于飲酒的安全閾值一直沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有報(bào)道，適度飲酒對(duì)心臟有保護(hù)作用，甚至少量飲酒可顯著減少NAFLD患病率[7]。但多少是適度，對(duì)不同的個(gè)體差異較大。酒精對(duì)肝臟的損傷受種族、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況（肥胖或營(yíng)養(yǎng)不良）、狂飲（binge）和是否合并其他肝病等影響。對(duì)高危個(gè)體即使小劑量飲酒也會(huì)導(dǎo)致明顯的肝損傷。近年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，飲酒12～24 g/d也會(huì)使肝硬化死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。

一般飲酒量的估計(jì)是基于病人及家屬提供的飲酒史，但嗜酒的病人往往會(huì)否認(rèn)過(guò)量飲酒，有時(shí)可用到一些篩查問(wèn)卷以檢測(cè)酒精依賴或?yàn)E用，歐洲肝病協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦使用可靠的工具對(duì)患者的飲酒習(xí)慣進(jìn)行常規(guī)篩查，篩查問(wèn)卷包括密歇根酗酒者篩選試驗(yàn)（CAGE和MAST）和酒精使用障礙鑒別試驗(yàn)（AUDIT）[9]。CAGE只有4個(gè)問(wèn)題，簡(jiǎn)單易行，在美國(guó)被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。AUDIT包括10項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，是由世界衛(wèi)生組織（WHO）提出以避免種族和文化偏差，其優(yōu)點(diǎn)是能測(cè)量酒精消耗量，與短的篩選工具比較有更高的敏感性和特異性，當(dāng)前推薦作為酒精濫用的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)榫凭拇x速度比較快（酒精排泄率約7 g/h），血酒精只能在飲酒后幾小時(shí)內(nèi)測(cè)得，一些生化標(biāo)志如γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）最常用來(lái)早期發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期乙醇濫用，但GGT活性對(duì)晚期肝病酒精濫用的特異性較差，各種原因?qū)е碌膹V泛纖維化也會(huì)使GGT升高，而且GGT還受到體質(zhì)指數(shù)和性別的影響，缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）和平均紅細(xì)胞體積（MCV）可用于酒精濫用的診斷，但敏感性和特異性均較低。如果升高的GGT聯(lián)合大紅細(xì)胞癥、平均紅細(xì)胞體積和血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值（AST/ALT）＞1可以改善診斷酒精濫用的敏感性。值得興奮的是最新的研究發(fā)現(xiàn)尿乙基葡萄糖醛酸苷（ethyl glucuronide，EtG）作為酒精代謝的特異性產(chǎn)物，可在飲酒后3～4天內(nèi)檢測(cè)到，在頭發(fā)標(biāo)本中甚至在飲酒幾個(gè)月后都可測(cè)到EtG[10～12]。

1.2 肝損傷的表現(xiàn)

1.2.1 臨床表現(xiàn)早期或病變輕微時(shí)可無(wú)癥狀，部分病人有右上腹不適或脹痛、食欲不振、乏力、體重減輕；隨著病情加重，可有發(fā)熱、黃疸、腹水、皮膚或粘膜出血、神經(jīng)精神癥狀、蜘蛛痣和肝掌等表現(xiàn)。一些相對(duì)少見的表現(xiàn)有腮腺腫大，掌跖腱膜攣縮癥，男性胸部發(fā)育，馬德龍綜合征（Madelung disease，MD），后者也叫良性對(duì)稱性或多發(fā)性脂肪瘤病，主要表現(xiàn)為蜘蛛痣分布區(qū)域內(nèi)即頸部和上胸部對(duì)稱性脂肪沉積或胸部夸張的女性外觀。如果ALD發(fā)展到失代償期肝病時(shí)可出現(xiàn)消化道出血、肝腎綜合征和肝性腦病等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查早期可無(wú)異常GGT升高，隨著疾病的進(jìn)展，血清A S T、ALT升高，以AST升高為主，但很少超過(guò)10倍正常值上限，AST/ALT＞2有助于診斷；總膽紅素（TBIL）升高，凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)，缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）和平均紅細(xì)胞容積（MCV）等指標(biāo)升高，通常在禁酒4周后這些指標(biāo)可逐漸恢復(fù)正常。其他實(shí)驗(yàn)室異常可有中性粒細(xì)胞升高，發(fā)展至肝硬化時(shí)，可出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板降低等脾功能亢進(jìn)癥的表現(xiàn)。

1.2.3 影像學(xué)檢查通過(guò)超聲、CT掃描或MRI可以診斷脂肪變性、肝硬化和肝癌，同時(shí)可排出其它肝功能異常的病因，如膽道阻塞病變，或肝臟浸潤(rùn)性和非腫瘤性疾病。但不能區(qū)別脂肪肝或酒精性肝炎。腹部超聲簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉是其優(yōu)點(diǎn)，以下三項(xiàng)中符合兩項(xiàng)可診斷彌漫性脂肪肝：①肝臟近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)（“明亮肝”），回聲強(qiáng)于腎臟；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減。肝脾CT檢查可判斷肝脂肪變的程度，表現(xiàn)為彌漫性肝臟密度降低，肝臟CT值/脾臟CT值≤1，且肝/脾CT比值≤1.0但＞0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但＞0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。肝脾MRI檢查的價(jià)值與CT相當(dāng)。

1.2.4 肝活檢ALD的病理學(xué)診斷包括單純脂肪肝、酒精性肝炎（alcoholic hepatitis，AH）、肝纖維化和肝硬化。ALD的肝組織病理學(xué)特征因肝損害的程度及階段而不同，包括脂肪變性、小葉炎癥（大量的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)是其特征）、匯管區(qū)纖維化、Mallory’s小體、核空泡、膽管增生和纖維化或硬化。采用肝活檢診斷ALD仍有爭(zhēng)議。在歐洲，肝活檢建議用于評(píng)估AH或懷疑存在影響肝病的合并因素或應(yīng)用于嚴(yán)重ALD需要特殊治療如重癥AH需要進(jìn)行激素或己酮可可堿治療；在美國(guó)，也建議肝活檢指征限制在AH診斷不明確或需用特殊藥物如糖皮質(zhì)激素時(shí)。因病人有凝血功能異常，經(jīng)頸靜脈途徑的肝活檢相對(duì)于經(jīng)皮活檢要安全

1.3 ALD的診斷ALD的診斷需結(jié)合各種特征包括過(guò)量酒精攝入史、臨床肝臟疾病表現(xiàn)、支持診斷的實(shí)驗(yàn)室異常和影像學(xué)檢查，排除其他肝病原因如嗜肝病毒感染、肝毒藥物和自身免疫性肝病等，不能明確時(shí)還可行肝活檢。

依病情輕重和發(fā)展階段可將ALD分為輕癥酒精性肝病、酒精性肝炎和酒精性肝硬化，前者可以無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀，血生化指標(biāo)正常或輕微異常；如果出現(xiàn)中性粒細(xì)胞升高伴核左移、貧血、高膽紅素血癥（＞5 mg/dL或85.5 μmol/L）、AST和ALT升高、AST/ALT＞2，常常提示酒精性肝炎[13，14]。重癥AH往往伴隨腹水、血清白蛋白降低、凝血機(jī)制異常、肝性腦病、上消化道出血、急性腎功能衰竭等，病死率較高。

2 診斷ALD時(shí)需注意的問(wèn)題

2.1 過(guò)量飲酒肥胖患者出現(xiàn)肝炎而不能區(qū)分是AH或非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）時(shí)，酒精-非酒精指數(shù)（Alcohol-non-alcohol index，ANI）可能有助于鑒別，其變量包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、MCV、AST/ALT比值和性別，通過(guò)下列鏈接可在線計(jì)算（http：//www.mayoclinic.org/girst/mayomodel10. html）。低BMI、高M(jìn)CV、AST/ALT＞1和男性更傾向于AH[15]。

2.2 AH嚴(yán)重度的評(píng)估其意義在于確定重癥AH、預(yù)測(cè)早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)和判斷糖皮質(zhì)激素的療效。目前常用的包括Maddrey判別函數(shù)（mDF）、MELD評(píng)分、Glasgow ASH Score（GAHS）評(píng)分和ABIC評(píng)分（包括年齡、血清膽紅素、INR和血清肌酐）和Lille評(píng)分[16]，其中以mDF最常用，其計(jì)算公式為：6×PT（S）差值+TBIL（mg/dl）。mDF≥32要考慮重癥AH，如果不進(jìn)行治療，1個(gè)月自然生存率大約為50%～65%。MELD評(píng)分與mDF準(zhǔn)確性相同，但因相對(duì)計(jì)算復(fù)雜，限制了應(yīng)用。MELD≥20提示重癥AH[17]。Lille評(píng)分在類固醇治療后1周如＞0.45與6個(gè)月時(shí)75%病死率相關(guān)[18]，所以主要用于證實(shí)對(duì)類固醇治療無(wú)效上。臨床上，常常根據(jù)mDF≥32或MELD≥20作為應(yīng)用類固醇的指證，而當(dāng)類固醇使用無(wú)效時(shí)，以Lille評(píng)分可指導(dǎo)撤藥。

2.3 危險(xiǎn)因素多的人群在這些人群，即使飲酒量達(dá)不到所謂的過(guò)量飲酒標(biāo)準(zhǔn)，如果出現(xiàn)肝損傷，能夠排除其他原因時(shí)，也要考慮ALD。

2.4 噬肝病毒感染者這種人飲酒會(huì)加速肝損傷進(jìn)展[19]，在考慮酒精導(dǎo)致肝損害的同時(shí)，應(yīng)注意檢測(cè)病毒復(fù)制等指標(biāo)。

總之，ALD的診斷一般應(yīng)包括飲酒量的評(píng)估、肝損傷的表現(xiàn)、是否合并其他肝病和病情嚴(yán)重程度判斷，尤其要早期識(shí)別重癥酒精性肝炎，以便及時(shí)治療，提高生存率。

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（收稿：2013-10-17）

（校對(duì)：陳從新）

Diagnosis of alcoholic liver disease

Li Liangping
Department of Gastroenterology，Provincial Hospital，Chengdu 610072

Alcoholic liver disease；Alcoholic hepatitis；Diagnosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.01.003

610072成都市四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科

李良平，教授，主要從事慢性肝病的診治研究。E-mail：llp0131@medmail.com.cn