以呃逆為主要表現的圍手術期相對低血壓1例報告

劉秀琴 謝麗金

1 病例資料

患者，男，72歲，因“腹痛腹脹5 d、惡心嘔吐2 d”急診入院，診斷為“右側嵌頓疝”，需行手術治療。既往有高血壓病史8年，最高血壓220/120 mmHg，平時不規則服用降壓藥，血壓控制差。否認有冠心病、糖尿病、腦卒中病史。本次入院前可以耐受輕體力勞動，心功能2級。入院后相關檢查:血常規、凝血功能、肝功能未見明顯異常;尿常規:尿蛋白(++);腎功能:尿素氮(BUN)14.41 mmol/L，肌酐(CRE)182.5 μmol/L，尿酸(UA)583.1 μmol/L;心電圖(ECG)示竇性心律，頻發房早，左室高電壓;胸片示右下肺感染。因急診入院，未行心臟彩超檢查。

患者于22:15進入手術室，開放靜脈，常規監測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)以及ECG，無創血壓(NIBP)，每2 min 1次。入室時血壓235/110 mmHg，ECG示頻發房早。詢問患者晨8:00左右最后1次服用硝苯地平緩釋片10 mg。擬行椎管內阻滯，考慮到可能發生的血壓下降，未行特殊處理。適當擴容，選擇L1-2進行連續硬膜外阻滯，穿刺成功后給予試驗劑量1.6%利多卡因2 ml，觀察5 min麻醉平面出現，未見并發癥，再次追加上述藥液3 ml，5 min測得痛覺消失平面T10，再次追加2 ml。22:45切皮，阻滯平面上界T8。在此過程中血壓逐漸下降至180/90 mmHg左右，患者未訴明顯不適，麻醉效果滿意。至22:53左右血壓繼續下降至178/85 mmHg，患者出現呃逆，無其他不適。囑患者深吸氣后屏氣無明顯效果。大約10 min后當牽拉腸管時血壓突降至140/75 mmHg，患者出現打哈欠、疲倦面容，馬上給予麻黃堿6 mg靜脈推注，2 min后血壓升至185/92 mmHg，并逐步上升。在此過程中觀察到患者呃逆消失。23:25血壓230/110 mmHg。考慮到血壓過高可能導致心腦血管不良事件，靜脈推注鹽酸烏拉地爾2.5 mg，患者血壓逐步下降，當降至179/88 mmHg時患者再次出現呃逆，但無其他任何不適。密切觀察血壓未進一步下降并逐步回升，約5 min后升至術前水平，呃逆也逐漸消失。后患者血壓一直維持在200/100 mmHg左右直至手術結束。

2 討論

呃逆常見的原因包括胃腸道疾病、腦血管病、惡性腫瘤化療以及相關藥物的不良反應等［1-4］。該患者存在腸管嵌頓，但追問病史并無呃逆癥狀，且2次呃逆都發生在血壓下降時，血壓回升后呃逆即消失，因此推測呃逆的發生與血壓下降有關。當血壓進一步下降時患者出現打哈欠、面容倦怠等癥狀，與諸多患者低血壓早期表現極為相似［5］。呃逆中樞位于腦干，分布廣泛，與孤束核、疑核等多個神經核團以及結構有關［6］，當腦干血供受到影響時，患者便會出現呃逆。部分中樞神經系統疾病患者甚至以呃逆為唯一或者首發癥狀［7-8］。

高血壓是腦出血和腦梗死最重要的危險因素［9］。老年患者大動脈彈性減退，調節血管能力差，圍手術期要求血壓平穩，避免血壓急劇波動導致心腦血管不良事件的發生［10］。無論是椎管內用藥還是靜脈用藥均應采用“滴定”的方法，從小劑量開始緩慢增加，爭取以最低有效劑量達到治療效果。高血壓患者在麻醉誘導和氣管插管期間，血流動力學往往不穩定。無論術前血壓控制到什么程度，大部分高血壓患者麻醉誘導后和氣管插管后會出現低血壓［11］。基于這一考慮，本例將連續硬膜外阻滯作為首選的麻醉方法。硬膜外間隙和順應性隨年齡增長不斷下降，獲得相同麻醉平面所需的局麻醉藥劑量也呈下降趨勢。本例硬膜外的給藥方式，劑量較小但仍取得滿意阻滯。

烏拉地爾是α-受體阻滯劑，降壓緩和，常用劑量為0.6 mg/kg，持續時間短暫，必要時還需重復用藥［12］。本例患者烏拉地爾用量僅為2.5 mg，收縮壓下降即達50 mmHg，說明老年患者對藥物敏感性增加。收縮壓達180 mmHg已經屬于高血壓3級，極高危組，需要盡快給予強化治療，但該患者血壓低于這一水平即表現出腦缺血癥狀，說明腦血流自主調節功能已經發生改變，盲目降壓可能影響腦灌注，導致嚴重腦血管并發癥的發生。對于這類患者，如何尋找適當的平衡點，既能降低后負荷減輕心臟負擔以減少心臟不良事件，又能維持正常的腦組織灌注，同時還能避免出血性腦血管病的發生，是一個難題。

值得注意的是臨床上許多治療呃逆的方法并不適于本患者。比如氯丙嗪靜脈注射可能會導致血壓進一步降低，利多卡因可能會加重對心臟的抑制［13］，因此在圍手術期處理過程中除使用屏氣治療外主要以觀察為主，隨著血壓的逐步回升患者呃逆也得到緩解。

控制欠佳的老年高血壓患者急診手術時風險較大，本例患者ECG、尿常規、腎功能等檢查結果均提示長期高血壓導致的靶器官損害。呃逆作為低血壓不典型的臨床表現需要引起警惕，及早控制血壓波動有助于降低風險，減少心腦血管并發癥的發生，保證患者生命安全。

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