青少年難治性鼻出血的手術治療觀察

徐繼紅，陳 覓，龐 力

青少年難治性鼻出血的手術治療觀察

ObservationofRefractoryEpistaxisinAdolescentsbySurgicalTherapy

徐繼紅1，陳 覓2，龐 力1

目的了解青少年難治性鼻出血的特點和不同外科手術治療方法的效果。方法對48例13～17歲難治性鼻出血患者進行回顧性研究，48例均在鼻內鏡下手術，根據出血情況、病變部位和年齡等采取雙極電凝術、改良鼻中隔矯正術和鼻中隔黏膜剝離劃痕術等手術治療。結果一次手術治愈率為97.9%，未出現嚴重并發癥，所有患者術后3個月隨訪無復發。結論雙極電凝術幾乎適合于任何部分的鼻腔止血，但對鼻中隔雙側對應部位的出血不可雙側同時進行，可采取改良鼻中隔矯正術和鼻中隔黏膜剝離劃痕術。對于頑固型出血且查不到出血部位的患者，應考慮頸動脈血管造影檢查頜內動脈畸形等血管病變的可能。

青少年；難治性鼻出血；鼻內窺鏡；雙極電凝術；鼻中隔校正術

青少年鼻出血臨床很常見，大多止血容易，反復的鼻腔填塞是臨床常用的方法。但部分患者采用常規方法處理后不能完全止血，或出血反復發作。而且，在治療過程中常發生活動性出血，引起患者及家屬緊張恐懼而再次就診，成為耳鼻喉科常見的急重癥。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組篩選的48例青少年患者，均排除外傷、鼻腔鼻咽部腫瘤及凝血機制障礙所致的出血。其中男27例，女21例；年齡13～17歲，平均15.2歲；左側鼻腔26例，右側19例，雙側鼻腔3例；均為反復發作性鼻出血，病史0.5～30 d，平均15.25 d；出血量20～600 mL。出血部位：鼻中隔29例，嗅裂5例，中鼻道2例，下鼻道7例，下鼻甲1例，鼻底后部2例，多部位出血1例，出血部位不明1例。其中鼻中隔29例中黎氏區19例，后部2例，棘突或鼻嵴4例，上部4例；下鼻道7例中穹窿3例，頂部4例。

1.2 治療方法48例患者常規以1%的卡因腎上腺素棉片收縮和麻醉鼻腔黏膜5～10 min后，采用WOLF冷光源攝像系統及鼻內窺鏡手術設備，置入鼻內鏡檢查鼻腔。從前向后、從上到下仔細檢查出血病變部位。根據患者出血部位和年齡特點以及收治醫師的技術水平和經驗選擇術式，并經患者及家屬知情同意。術后隨訪3個月無復發為治愈。

1.2.1 鼻內鏡下雙極電凝燒灼止血術 患者坐位或仰臥位，用1%的卡因+0.1%腎上腺素棉片，行鼻腔黏膜表面充分麻醉3次，共約10～15 min。局部反復出血者，反復換麻藥棉片或局部凡士林紗條填塞。至血止后，用薄棉片(能透見下方黏膜及血管為宜)貼于病變黏膜部位，準確電凝病變黏膜。病變位置附近采取多點電凝，點點相距約3 mm，先封閉出血點周圍4～5個點，然后出血點加大功率電凝至血止。對雙側鼻出血不在鼻中隔相對應位置，可同時行雙側電凝。反之，為避免鼻中隔穿孔，采取改良鼻中隔矯正術或鼻中隔黏膜剝離劃痕術。

1.2.2 鼻內鏡下改良鼻中隔矯正術 12例患者中7例行靜脈基礎麻醉或氣管內插管全身麻醉，5例局麻方法同前。于鼻中隔左側前庭皮膚黏膜交界處稍前靠皮膚處做垂直刀口，小心分離鼻中隔黏軟骨膜及黏骨膜，離斷方形軟骨與篩骨垂直板和犁骨連接部。對偏曲部位靠后，分離對側方形黏骨膜，咬除篩骨垂直板前端。對方形垂直板偏曲明顯者，在軟骨最凸部位作寬約1 mm的條狀切除，再將軟骨輕輕推至正中位。對鼻中隔棘突或鼻中隔嵴偏前下部的，將中隔軟骨與上頜骨鼻嵴和犁骨分離，鑿除或咬除棘突或嵴。復位黏膜，縫合皮膚黏膜切口，膨脹海綿及凡士林紗條局部性填塞。其中5例止血效果不佳用雙極電凝燒灼止血后繼續手術。

1.2.3 鼻內鏡下鼻中隔黏膜剝離劃痕術 局麻及切口同前，切開黏軟骨膜后，自前向后、從上到下小心分離黏軟骨膜及黏骨膜。范圍超過出血部位，以尖刀片在分離后的黏膜上劃痕，深度以僅切透鼻黏膜表面即止，避免傷及骨膜，水平與垂直方向分別劃痕，呈“井”字形，范圍超過出血部位約5 mm止，術畢鼻腔內用凡士林紗條或明膠海綿填塞。

2 結果

48例中行雙極電凝燒灼止血術30例，以鼻腔活動性出血為主，其中鼻中隔黎氏區11例，下鼻道8例，中鼻道2例，嗅裂鼻中隔5例，鼻底后部2例，多部位彌漫性出血1例，部位不明確1例。改良鼻中隔矯正術12例，以反復鼻中隔量出血為主，其中鼻中隔黎氏區2例，后部2例，嵴或棘4例，上部4例；鼻中隔黎氏區前段反復少量出血采用鼻中隔黏膜剝離劃痕術6例。所有患者均于手術后18～48 h去除鼻腔填塞物。除1例外所有患者均治愈，首次手術治愈率97.9%。該例患者行雙極電凝術后，去除鼻腔填塞物當日復發鼻出血，檢查患者鼻中隔無明顯偏曲，反復出血總量超過500 mL，經股動脈插管行頜動脈數字減影下頜內動脈栓塞后治愈。

3 討論

3.1 出血原因及部位分析青少年難治性鼻出血的全身原因有急性呼吸道感染、高血壓、動脈病變及白血病等；局部原因有鼻腔黏膜糜爛、毛細血管擴張及鼻中隔偏曲等。鼻中隔部位出血比例最高，鼻中隔偏曲是頑固性鼻出血最常見的局部原因[1]，本報告亦占60.4%。鼻中隔偏曲使局部黏膜表面張力大而彈性差，在氣流的沖擊下表淺血管網容易糜爛、破損。青少年患者多有挖鼻等不良習慣，加之氣候干燥或伴有鼻腔鼻竇炎癥時，容易導致出血。過去有學者認為難治性鼻出血主要來源于鼻腔后部靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部[2]。這是沿用已久的概念，但根據解剖顯示除黎氏區以外，鼻腔出血部位還有蝶腭動脈和篩動脈及其分支。這些區域包括鼻腔內外側壁上方，即嗅裂、中鼻道后端、下鼻道后端等。但這些部位出血位置深而較隱蔽，加之周圍黏膜出血、腫脹或鼻甲肥大，不在鼻內鏡下仔細檢查，有時難以查到出血部位。活動出血期又因患者、家屬和醫生在治療中均較慌亂，容易造成找不到出血部位的錯覺，而影響診斷和治療。因而，治療中需要注意檢查和治療方法準確，找出出血部位，采取有效止血。對于確實找不到出血位置，而特嚴重的出血患者，應考慮存在血管腫瘤或頜內動脈血管畸形的可能[3]。本報告中1例患者經鼻內鏡行鼻腔內可疑出血點燒灼和全身止血治療后，仍復發大量出血，最后行雙側頸動脈血管造影(DSA)，發現其左側頜內動脈發育畸形，予以頜內動脈經導管注入明膠海綿微粒0.5片，出血才得以停止。所以對于難治性的鼻出血，只有找出根本原因，才能選擇針對性有效的治療措施。

3.2 治療方法選擇鼻內鏡下雙極電凝燒灼止血術，止血原理是通過熱電效應，直接閉鎖局部病變血管快速達到止血目的，適應鼻腔內各個部位的出血。對于出血面積大又有活動性出血者，發現出血點時，可直接對出血點及周圍以環狀燒灼血管端[4-5]。對可疑出血點，可選擇性燒灼，也可直接燒灼蝶腭動脈，阻斷鼻腔大部血供，止血效果良好。對于出血嚴重難以一次奏效的，可先行局部填塞，24～48 h后再行燒灼以鞏固療效。但對于鼻中隔雙側對應位置病變，不能雙側同時電凝，以免造成鼻中隔穿孔的并發癥。是否對未滿18歲的青少年行鼻中隔成形術，目前耳鼻喉學界還存在爭議。本文遵循的原則是對出血部位有明顯影響的偏曲，行局限性切除，保留盡可能多的軟骨和骨質，不要求鼻中隔嚴格居中，稱為改良性鼻中隔成形術。在鼻內鏡下充分暴露上頜骨鼻嵴，手術創傷小、定位準、止血徹底[6]。另外，青少年鼻出血的治療，除了考慮鼻腔止血，還要根據年齡、出血程度及伴隨疾病選擇術式。同時，青少年對疼痛和出血耐力差、易恐懼，應做好心理疏導和宣傳教育[3]，樹立戰勝疾病的信心，輔以全身營養支持治療，積極診治相關疾病。同時給予鎮靜劑，并選擇行之有效的手術方法[7]，達到快速、有效的治愈目的。鼻內鏡下鼻中隔黏膜剝離劃痕術是較傳統的手術方法。止血機理是剝離后的黏膜改變了原來的結構，使由靜脈構成的海綿體中的血管腔隙閉塞，垂直伸向黏膜表面的小動脈被水平切斷，形成致密的纖維組織，使黏膜形成斑痕及破壞黏膜下血管網。其特點是手術創傷較鼻中隔成形術小，操作簡單，對于出血點位于鼻中隔前部，鼻中隔軟骨部沒有明顯偏曲的患者，或重復電灼術后為防止鼻中隔穿孔的發生，可行此手術。

鼻內鏡具有多角度、照明好、視野廣闊清楚的特點。并且體積小，能夠檢查鼻腔深部和狹小的部位如鼻中隔后段、鼻腔后段、下鼻道和中鼻道后段和鼻咽部等整個鼻腔[3，8]。不僅利于出血部位檢查確定，更利于手術治療，醫師可在直視下手術，既方便操作又能準確到位，所以有條件的應盡可能在內窺鏡下進行上述手術治療操作。

[1]馬敬，何軍玲，周柳青.鼻中隔骨及軟骨拼接縫合支架重建治療青少年鼻中隔偏曲[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(8)：376-377.

[2]趙亞君.鼻內窺鏡下低溫等離子射頻治療鼻腔后部出血的護理[J].護理研究，2010，24(3B)：724.

[3]傅薔,張琨齡.鼻內鏡下雙極電凝術治療老年頑固性鼻出血[J].安徽醫學，2011，32(10)：1712-1713.

[4]連榮,盧振民,李靖.康復新液聯合射頻治療青少年鼻出血89例[J].醫藥產業資訊，2005,2(23):64.

[5]薛志勇，李萍，朗開放.自制電凝吸引頭治療鼻出血102例分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011,25(11): 514-515.

[6]姜莽兒,陳志凌,劉素琴.膠原蛋白海綿貼敷治療兒童及青少年鼻出血[J].透析與人工器官,2008，16(6)：447.

[7]王軍華，馮振山，林月星，等.炎癥在填塞療法治療鼻出血中的作用分析[J].實用醫技雜志,2012,19(6):640-641.

[8]劉煜.鼻內窺鏡下電凝加醫用膠涂布在頑固性鼻出血中的應用[J].中國醫學創新,2013,10(29):126-127.

2014-01-10

1.武漢市武昌醫院耳鼻咽喉科，湖北武漢 430063 2.武警湖北總隊醫院耳鼻咽喉科，湖北武漢 430061

徐繼紅(1965-)，女，河南南陽人，副主任醫師，從事臨床耳鼻喉科工作。

R765.23

B

1672-688X(2014)01-0049-03