應用小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區皮膚缺損

張建輝 張擁軍 龔志鑫

·論著·

應用小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區皮膚缺損

張建輝 張擁軍 龔志鑫

目的探討應用小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區皮膚等軟組織缺損的可行性。方法自2008年3月至2012年12月，應用腓腸神經營養血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣及腓動脈皮瓣等小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區皮膚等軟組織缺損29例，術后指導患者早期進行足部功能鍛煉，定期隨訪，于術后6個月按Glickman-Mackinnon方法和Maryland評分標準評定足跟功能。結果29例修復足跟外區創面的皮瓣全部成活，對29例患者均進行了6個月～1年的術后隨訪，修復足跟的外觀比較滿意，按Glickman-Mackinnon方法評價，皮瓣感覺恢復：S1級6塊，S2級19塊，S3級4塊。按Maryland足部評分系統綜合評價足跟的功能：優17例，良9例，可2例，差1例，優良率為89.7%。結論應用腓腸神經營養血管皮瓣等小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區皮膚等軟組織缺損，供區組織損傷小，手術操作簡單，皮瓣成活率高，是一種比較理想的治療方法。

足跟；皮膚缺損；外科皮瓣；組織修復

足跟是人身體的一個特殊部位，也是人體最重要的負重部位，承擔著人體負重、行走和緩沖震蕩等重要功能。各種原因引起的跟骨周圍皮膚等軟組織缺損在臨床上比較多見，尤其是外傷或跟骨骨折手術導致的足跟外區皮膚等軟組織缺損最為常見，這類損傷治療難度較大、致殘率高，如果不能得到及時合理有效的修復，很容易造成后期足跟部的功能障礙，進而影響到人體的負重和行走功能。如何對該區創面進行有效修復是臨床上骨科醫師一直探討的課題，我們自2008年3月至2012年12月曲陽縣仁濟醫院及河北醫科大學第三醫院應用腓腸神經營養血管皮瓣等小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區創面29例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例中，男18例，女11例；年齡17～59歲，平均年齡36.5歲；致傷原因：外傷19例，其中包括車禍傷13例、重物砸傷4例、機器傷2例，跟骨骨折術后皮膚壞死10例；病程：2 h～4個月；損傷部位：均為足跟外區，右足16例，左足13例。損傷程度：為單純皮膚等軟組織缺損9例，合并跟骨骨折、肌腱或關節韌帶損傷20例。損傷范圍：擴創后皮膚缺損5.0 cm×3.2 cm ～14.0 cm×6.8 cm,平均6.5 cm×4.8 cm。

1.2 修復方法 根據足跟外區皮膚等軟組織缺損創面的位置、大小和形狀選取適當的小腿帶蒂皮瓣修復，其中腓腸神經營養血管皮瓣16例、外踝上穿支皮瓣9例、腓動脈皮瓣4例。皮瓣大小：6.5 cm×4.5 cm～15 cm×8.5 cm,平均8.5 cm×5.1 cm。

1.2.1 皮瓣設計

1.2.1.1 腓腸神經營養血管皮瓣：①點：外踝后緣上5～7 cm處為皮瓣的逆行旋轉點；②線：外踝和跟腱中點與腘窩中點的連線為皮瓣的中心軸線；③面：上界一般不超過小腿中上1/3交界處，內外界不超過小腿側方中線，下界可達內外踝連線上5 cm。

1.2.1.2 外踝上穿支皮瓣：①點：外踝后緣上4～5 cm處為該皮瓣的逆行旋轉點；②線：腓骨頭與外踝后緣的兩點連線為皮瓣的中心軸線；③面：上界在小腿外側中1/2以遠，前界可達脛骨外側緣，后側一般不超過后正中線，下界可達外踝上5 cm處。

1.2.1.3 腓動脈皮瓣：①點：腓動脈皮瓣的旋轉點也可以根據創面情況調整，最遠可達外踝上3～4 cm處；②線：以腓骨小頭后緣與外踝后緣的連線為該皮瓣的中心軸線，近似于腓動脈的體表投影；③面：上界位于小腿外側腓骨小頭下端5 cm處,下界可達外踝上方5 cm，前界為腓骨前緣，后界可達小腿后正中線。

1.2.2 手術方法：切取小腿帶蒂皮瓣一般選用硬膜外麻醉，采用股部氣囊止血帶止血。①解剖皮瓣蒂部，即依據皮瓣設計，切開皮瓣蒂部皮膚，在真皮下向兩側銳性分離皮膚，保留3 cm以上寬度的筋膜蒂，確定腓腸神經或腓動脈外踝上穿支血管等關鍵組織包含于筋膜蒂中，在深筋膜下內外側連通；②切取皮瓣，即切開皮瓣近側緣皮膚直至深筋膜深層，顯露、切斷或結扎腓腸神經、腓動脈或小隱靜脈，在深筋膜下由近及遠向蒂部解剖分離，切開皮瓣兩側皮膚和筋膜，在深筋膜下向皮瓣中心部分離，并與皮瓣近側切口于深筋膜下連通，將皮瓣向遠端掀起并與蒂部會合，完成皮瓣切取；③修復創面，即將皮瓣逆行翻轉覆蓋足跟外區皮膚缺損創面，皮瓣周緣與創緣皮膚無張力縫合。皮瓣供區直接縫合或植被游離皮片覆蓋。

1.3 療效評價 皮瓣感覺恢復根據Glicknan-Mackinnon方法評價[1]。足根功能采用Maryland[2]足部評分系統綜合方法評價。

2 結果

本組29例應用小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區創面，術后29塊皮瓣全部成活，后期對29例患者均進行了6個月～1年的術后隨訪，修復足跟的外觀比較滿意，皮瓣感覺恢復：S1級6塊，S2級19塊，S3級4塊。術后6個月足部評分系統綜合評價足跟的功能：優17例，良9例，可2例，差1例，優良率為89.7%。

3 討論

3.1 足跟外區的界定 足跟周圍各個部位皮膚等軟組織的解剖結構特點和生理功能存在一定的特殊性，不同部位皮膚等軟組織缺損的修復要求也有著較大的區別，治療方法的不同也直接關系到后期足跟功能的發揮程度，為了更好地指導臨床上應用各種皮瓣修復足跟周圍的皮膚等軟組織缺損，我們結合足跟的解剖和生理特點，將足跟進行了分區，即將足跟分為負重區和非負重區兩個區域，負重區也就是足跟底區，非負重區包括足跟內區、足跟外區和足跟后區。足跟外區的上界是外踝尖平面，下界為足底平面，前界是外踝前緣的垂線，后界為跟腱的外側緣。該區皮膚等軟組織主要覆蓋跟骨的外側面和外踝管[3]。

3.2 修復足跟外區創面的皮瓣選擇 修復足跟外區的皮膚等軟組織缺損創面，應該綜合考慮創面情況、皮瓣供區的功能與外觀影響和皮瓣應用安全因素等三個方面，應選擇方法較簡單、對皮瓣供區影響小而且成功率高的修復方法[4]。對于該區的皮膚等軟組織缺損創面，依據其位置、大小和形狀的不同，可以選擇腓腸神經營養血管皮瓣、外踝上穿支皮瓣或腓動脈皮瓣修復，這三種皮瓣中以腓腸神經營養血管皮瓣做為首選，修復缺損面積較小且位置靠近足跟后部的創面可選用外踝上穿支皮瓣，而面積較大特別是合并前足皮膚缺損的創面，應考慮選擇腓動脈皮瓣修復。

3.3 手術操作及術后注意事項 (1)解剖皮瓣的血管蒂部時要特別注意保護腓腸神經或腓動脈穿支血管等關鍵組織，誤傷后很容易造成術后皮瓣壞死；(2)逆行翻轉皮瓣時要注意避免發生筋膜蒂的縱向扭轉而影響術后皮瓣的血液循環；(3)足跟外區創面和小腿的皮瓣供區創面都要進行嚴密止血，以免術后出血而影響皮瓣的血供或造成供區創面植皮的不成活；(4)術后應用石膏對踝關節進行適當固定，以免關節活動造成對筋膜蒂的過度牽拉而影響皮瓣成活；(5)密切觀察皮瓣顏色、腫脹程度及血運情況，能夠及時發現和處理可能出現的問題。

3.4 小腿帶蒂皮瓣修復足跟外區創面的優缺點 (1)優點：組織解剖恒定，出現解剖變異的概率較低；對做為皮瓣供區的小腿部損傷較小；手術操作比較簡單，應用安全系數大，便于在臨床上推廣應用；皮瓣較薄、不臃腫，很少影響到患者后期穿鞋等日常生活。(2)缺點：切取小腿帶蒂皮瓣會在一定程度上影響到該部位的整體美觀；小腿帶蒂皮瓣逆行翻轉應用修復足跟外區的皮膚等軟組織缺損創面，較難恢復受損區的感覺功能；切取腓動脈皮瓣會對足部血供造成一定影響，臨床應用時應慎重選擇。

1 劉志雄主編.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準.第1版.北京:北京科學技術出版社,2005.35-36.

2 Sanders R，Portin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in120disˉplaced intraarticular fractures，Results using aprlgnostic tomography scanciassification.Clin Orthop，1993，290:87.

3 高士濂主編.實用解剖圖譜(下肢分冊).第2版.上海:上海科學技術出版社,1985.267-268.

4 侯春林,顧玉東主編.皮瓣外科學(下冊).第2版.上海:上海科學技術出版社,2006.709.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.020

073100 河北省曲陽縣仁濟醫院骨科(張建輝、張擁軍)；河北醫科大學第三醫院骨科(龔志鑫)

龔志鑫，050051 河北醫科大學第三醫院骨科；

E-mail：gzx5678@sina.com

R 622.12

A

1002-7386(2014)10-1490-03

2013-11-11)