正中神經旋前方肌肌支移位治療重度肘管綜合征療效研究

趙碩 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 劉寧

·論著·

正中神經旋前方肌肌支移位治療重度肘管綜合征療效研究

趙碩 邵新中 王立 許婭莉 王豐羽 劉寧

目的探討正中神經旋前方肌肌支移位治療重度肘管綜合征的臨床應用療效。方法2011年12月至2013年12月住院手術治療的重度肘管綜合征患者40人，43例手術，隨機分為2組，其中采用傳統(tǒng)的尺神經松解筋膜下前置術23例，采用尺神經松解筋膜下前置加正中神經旋前方肌肌支端側吻合修復尺神經深支術式的20例，比較兩種術式的療效。結果正中神經旋前方肌肌支端側吻合修復尺神經深支術組優(yōu)良率為85%,傳統(tǒng)的尺神經松解筋膜下前置術組優(yōu)良率為52.17%。結論正中神經旋前方肌肌支端側吻合修復尺神經深支的術式對重度肘管綜合征病人的手內在肌功能恢復及延緩肌肉萎縮有一定的療效。

肘管綜合征；尺神經松解前置術；旋前方肌肌支；端側吻合

肘管綜合征(Cubital tunnel syndrome，CuTS)又稱遲發(fā)性尺神經炎，是臨床上第二常見的周圍神經卡壓性疾病[1]。顧玉東[2]院士將肘管綜合征分為輕中重三型并提出相應的治療方案2，目前對肘管綜合征常規(guī)采用尺神經松解前置術[3]，但是重度手內在肌萎縮的病人術后手內在肌功能的恢復都不盡如人意。近年來神經端側吻合修復術在Ⅱ～Ⅲ度周圍神經損傷修復[4]中取得了令人滿意的效果。我們設計了正中神經旋前方肌肌支端側吻合修復尺神經深支的術式，聯(lián)合傳統(tǒng)的尺神經松解筋膜下前置術治療肘管綜合征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)顧玉東提出的肘管綜合征臨床分型以指導病情分度選擇重度肘管綜合征的患者，其中男29例，31側；雙側2例；年齡34～57歲，平均41歲，左側11例，右側18例。女11例，12側，雙側1例；年齡33～54歲，平均39歲，左側5例，右側7例。發(fā)病時間3個月～5年，平均16個月，環(huán)小指麻木為首發(fā)癥狀的有38例，麻木和肌肉萎縮同時出現(xiàn)的有5例。20例出現(xiàn)手內在肌萎縮(+～++),25例出現(xiàn)輕度爪形手畸形。20例出現(xiàn)2～ 5指內收外展受限。肘部尺神經Tinel 試驗均陽性。

1.2 術前檢查 常規(guī)術前檢查，同時檢查患者患側肌電圖、肘關節(jié)軸位X線、肘管B超、頸椎MRI以明確病因及鑒別診斷。

1.3 手術方式 傳統(tǒng)的尺神經松解筋膜下前置術用一個皮下組織筋膜瓣固定尺神經以防止移位。傳統(tǒng)的尺神經松解前置術手術方式：以肱骨內上髁后緣中心取縱行切口，顯露尺神經溝，向近側探查Struthers弓，保護支配指深屈肌和尺側腕屈肌的分支，切除內側肌間膈，充分游離神經上下端，用顯微器械對神經進行外膜和束膜間松解。將尺神經繞過內上髁置于肘前屈肌群表面、深筋膜的下面，深筋膜與肌膜縫合數(shù)針，防止尺神經滑脫至肘管。縫合皮膚及皮下組織，屈肘90°石膏托固定4周。正中神經旋前方肌肌支移位修復尺神經運動支的手術方式如下：尺神經松解前置術手術同前。另外自小魚際橈側緣取弧形切口至前臂尺側，打開Guyon管，顯露尺神經淺支及深支，分離確認尺神經深支，一般橈側為淺支、尺側為手背支、中間為深支。沿尺神經深支向近端分離直到尺神經手背支發(fā)出的位置。將屈指肌群向橈側掀開并暴露其深面的旋前方肌，自旋前方肌近側緣尋找骨間前神經入肌點，向遠端打開部分旋前方肌游離旋前方肌肌支直至切斷后可以端側吻合于尺神經深支。于運動支側方在顯微鏡下用顯微器械行神經外膜開窗(直徑2 mm)，8-0顯微縫合線神經外膜縫合。切開的旋前方肌用3-0無創(chuàng)線8字縫合。被動活動腕關節(jié)屈伸，確保神經縫合無張力。依次縫合皮膚及皮下組織。術后屈肘90°前臂旋前位石膏托固定4周。

1.4 術后處理及隨訪 術后切口均一期愈合，其中最長隨訪時間18個月。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢周圍神經功能評定試用標準：按癥狀和體征計分，10～12分為優(yōu)，7～9分為良，4～6分為可，3分以下為差。優(yōu)良率達到85%。

1.5 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

傳統(tǒng)尺神經松解前置術組優(yōu)7例，良5例，可7例，差4例，優(yōu)良率為52.17%;正中神經旋前方肌肌支移位修復尺神經深支術組優(yōu)9例，良8例，可1例，差2例，優(yōu)良率為85%。 2組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術前術后分別測量患者前臂旋前角度，比較術前術后旋前角度比值，2組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

目前采用傳統(tǒng)的尺神經松解前置術治療重度肘管綜合征的臨床療效不甚滿意，一方面肘管綜合征為高位神經損傷、神經恢復至終板再生距離及時間較長；另一方面由于重度肘管綜合征的患者均伴手內在肌的功能損害，而手內在肌體積小發(fā)生萎縮或纖維變性較快。為此我們應用正中神經旋前方肌肌支端側吻合修復尺神經深支這一低位端側吻合術來縮短神經再生的距離和時間以達到防止手內在肌肉的萎縮的目的。

神經端側吻合是將正常神經端側吻合橋接于失功能神經誘導正常神經通過側枝發(fā)芽方式長入受體神經使其獲得功能恢復。隨著近年來神經生物學的迅速發(fā)展特別是神經側枝發(fā)芽概念的樹立。為端側吻合奠定了理論基礎[5]從而找到了代替神經移植解決供體來源的新方法。而肘管綜合征的神經損傷為不全損傷，因此我們設計端側吻合以保證原位神經恢復的同時增加手內在肌功能恢復的可能性。

張成立等[6]研究發(fā)現(xiàn)骨間前神經是正中神經最大的分支，通常為1支。起于肱骨髁間連線下方，旋前方肌支作為骨間前神經的終支呈“鴉爪” 形進入旋前方肌，多為1支，出現(xiàn)率為100%,尺神經深支經無損傷分離后約有60%可達旋前方肌上緣以上，剩余的40%也可達旋前方肌上緣以下9.49 mm 范圍內，而骨間前神經的旋前方肌支可伸至旋前方肌上緣以下約17.63 mm處，尺神經深支和旋前方肌支的寬度均在1 mm以上。尺神經在腕上10 cm位置分為三束[7]：橈側為感覺支、尺側為手背支、中間為運動支。選擇在尺神經發(fā)出手背支之后的位置行端側吻合，一方面定位精確；另一方面在手背支遠端1～2 cm處(腕上7～9 cm)為最適度的吻合處，可以確保神經無張力縫合。因此旋前方肌肌支可以直接端側吻合于尺神經深支上。

旋前方肌肌支切除后前臂旋前的改變 旋前方肌為輔助旋前肌肉，目前對于是否需要修補旋前方肌存在較大的爭議。我們術后隨訪的結果顯示切除旋前方肌肌支對于前臂旋前功能沒有明顯影響。

重度CuTS患者就診就已經有肌肉萎縮。高頻超聲檢查可評價周圍神經損傷及病變的部位受壓神經的形態(tài)從而為制定手術方案提供有價值的信息[8]。對重度CuTS患者能較直觀的顯示神經不同形態(tài)、卡壓部位、橫截面積,因此超聲檢查可為術前評估病情提供更多的診斷信息，有助于手術時機的選擇。本組患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，肌肉萎縮發(fā)生的時間越長預后越差，手術越早恢復越理想，在手術時機的選擇上我們認為出現(xiàn)肌肉萎縮、尺神經運動神經傳導速度<30 m/s的重度患者應同時行端側移位重建手內在肌功能。

旋前方肌移位修復尺神經運動支的術式對重度肘管綜合征患者手內在肌功能的恢復有一定的療效，可以最大程度恢復患者的日常生活和工作能力，值得臨床推廣和應用。

1 Mr Michael A，Mr Mark W.Cubital tunnel syndrome.British Journal of Hospital Medicine,2010,11：M167-169.

2 顧玉東.腕管綜合征與肘管綜合征的臨床分型現(xiàn)狀與建議.中華骨科雜志，2011,7：818-819.

3 顧玉東，王澍寰，侍德主編.肘管綜合征.手外科手術學.第2版.上海：復量大學出版社，2010.707-709.

4 Scott J.Farber,MD,Simone W.Supercharge Nerve Transfer to Enhance MotorRecovery: A Laboratory Study.J Hand Surg，2013，38A:466-477.

5 Zhang F，F(xiàn)ischer KA.End-to-side neurorrhaphy.Microsurgery，2002,3：122-127.

6 張成立，鄭和平，紀榮明.尺神經深支、骨間前神經旋前方肌支的應用解剖.解剖學雜志，1989,4：289-290.

7 李波，王政.成人骨間前神經及其肌支的應用解剖.吉林大學學報(醫(yī)學版)，2010，2：308-310.

8 黃瑞娜，葉秀芳，劉南平.肘管綜合征的高頻超聲診斷.寧夏醫(yī)科大學學報，2011,6：558-560.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.032

050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院手外科

邵新中，050051 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院手外科；

E-mail:xzshao57@hotmail.com

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1002-7386(2014)10-1515-02

2013-11-03)