俯臥位后外側入路治療外踝及后踝骨折

劉蘇，王創利，田守進，葛建飛，倪善軍

(蘇州大學附屬張家港醫院骨科，張家港市第一人民醫院骨科，江蘇 張家港 215600)

踝關節是人體重要的負重關節之一，踝部骨折是最常見的關節內骨折，約占全身骨折的3.9%。在踝關節骨折中，累及后踝的骨折約占14%～44%[1]。關節內骨折的治療要求是解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉。由于踝關節周圍解剖結構復雜，后踝骨折塊的處理比較困難，如骨折復位不良易導致關節不穩及創傷性關節炎的發生，2009年1月至2012年4月，張家港市第一人民醫院骨科采用俯臥位后外側入路治療外踝及后踝骨折，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18 例，均為新鮮骨折。其中男10 例，女8 例；年齡25～65 歲，平均39.5 歲。致傷原因：車禍5 例，跌傷12 例，高處墜落傷1 例。AO分型為44-B32型14 例，44-B33型4 例；合并內踝骨折者17 例，合并三角韌帶損傷者1 例，合并下脛腓聯合損傷者2 例。急診手術者3 例，擇期手術者15 例。所有患者均為閉合性骨折，合并高血壓2 例，糖尿病1 例。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前攝踝關節正側位片，必要時行踝關節三維CT檢查，一般急診手術，如有明顯腫脹及合并內科疾患時，先予閉合復位石膏固定或跟骨牽引，補液消腫對癥治療，到1周左右腫脹消退后再行手術。高血壓患者將血壓控制在140～160/80～95 mm Hg，糖尿病患者將血糖控制在8 mmol/L以下。

1.2.2 手術方法 腰麻或腰硬聯合麻醉成功后，患者取俯臥位，常規使用下肢止血帶。復位與固定的順序依次為外踝—后踝—內踝。取腓骨后外側緣與跟腱外側緣中間作縱形切口，逐層切開，注意保護腓腸神經和小隱靜脈，從外踝后側剝離部分腓骨短肌即可顯露腓骨骨折斷端，清理骨折端嵌鈍軟組織后復位，復位滿意后先予克氏針臨時固定，再向外側牽開腓骨長短肌腱，顯露下方的足足母長屈肌并向內側牽開，切開脛骨遠端后側骨膜即可顯露脛骨遠端及后踝Volkmann骨折塊，清理骨折間血凝塊和組織碎屑，直視下復位并用2枚1.5 mm Kirschner針自后向前固定骨折塊，術中C型臂X線機透視，證實骨塊對位對線良好，根據骨塊大小選用橈骨遠端“T”型鎖定鋼板或4.5 mm半螺紋帶墊片中空螺釘固定。然后使用外踝鋼板或1/3管型鋼板置于腓骨外側固定骨折，對于骨折線較低的腓骨遠端骨折可行重建鋼板放置于外踝后側固定。另作內踝弧形切口，復位內踝骨折并以1～2枚半螺紋中空螺釘或張力帶鋼絲固定。外踝固定后下脛腓聯合仍有分離者，于下脛腓聯合近端1.0 cm處以1～2枚長螺紋皮質骨拉力螺釘固定腓骨和脛骨(3層皮質)。再次透視骨折復位、內固定位置滿意后逐層縫合，后外側切口內放置負壓引流管，術后加壓包扎。

1.2.3 術后處理 術后患者生命體征平穩后返回普通病房，常規應用抗生素3 d，繼續治療合并的內科疾病，將患肢抬高，早期行足趾伸屈及踝關節背伸、跖屈功能鍛煉，骨折粉碎嚴重者可予短期石膏固定，6～8周骨痂出現后開始部分負重，待骨痂豐富后完全負重。按“早鍛煉晚負重”原則。

2 結 果

17 例患者術后獲隨訪，時間為12～25個月，平均14個月。手術時間60～90 min，平均75 min；術中失血10～50 mL，平均30 mL。骨折全部愈合，平均愈合時間9.7周(8.0～12.5周)。術后無傷口感染，畸形愈合，螺釘松動、鋼板斷裂等并發癥。術后12個月按照美國足踝骨科協會推薦的足踝評分系統評分，優(90～100分)11 例，良(80～89分)5 例，可(70-79分)1 例，優良率為94.1%。

3 討 論

踝關節是高度適配的鞍狀負重關節，關節面輕微不平、內外側間隙的輕微增寬或變窄都會導致踝關節負重疼痛、活動和承重功能受限及關節不穩。它是由脛骨下端、腓骨下端和距骨以及一個復雜的韌帶系統共同組成的關節復合體，后踝也稱為脛骨遠端后結節，是Volkmann三角向外延伸部分，能夠增大脛距關節接觸面積，降低脛距關節單位面積上壓力，對踝關節負重和穩定性有十分重要的生物力學作用。而后踝骨折移位導致脛骨下關節面面積減少、脛距關節面受力不均、壓強升高，踝關節創傷性關節炎的發病率增加，進而嚴重影響踝關節功能恢復。和所有關節內骨折的治療原則一樣，踝關節骨折的治療也應遵循骨折解剖復位、堅強內固定和早期功能鍛煉的原則。目前對于內外踝骨折的治療已達成共識，而三踝骨折中后踝骨折的固定是手術治療的難點和關鍵點，是否需要切開復位和固定主要根據骨折塊的大小及移位情況。臨床上常用的固定后踝骨折的方法有經踝關節前方入路、后內側和后外側入路。前方入路通過自前向后置入拉力螺釘進行骨折片間的壓力維持，但它是閉合非解剖復位，復位強度不能保證，術后往往還需石膏或支具保護，踝關節不能早期活動，且有損傷脛前血管神經可能。由于踝管較深、內容物多且張力大，加上跟腱阻擋，后內側入路顯露后踝不充分，往往無法保證精確復位，且易造成周圍組織損傷、黏連。而后外側入路可以提供良好的暴露視野，準確的復位和堅強內固定，在復位和固定質量上明顯優于傳統方法[2]。

后踝骨折內固定的指證：a)累及脛骨遠端關節面大于25%的后踝骨折片。1960年，McLaughlin回顧分析了大量后踝骨折保守治療閉合復位的病例后發現，當患者的后踝骨折片累及關節面超過25%后，距骨在踝穴上方失去穩定性，所有的病例都發生了一定程度的距骨向后上方移位脫位，進而導致踝關節創傷性關節炎的發生。他首次提出了以“25%”作為后踝施行手術的分界線，也得到了大多數骨科醫生的認同[3]。b)移位的后踝骨折經閉合復位失敗。一般認為如果后踝骨折塊超過25%關節面且移位大于1 mm應切開復位內固定[4]，因為脛骨遠端關節面復位不佳將導致關節面應力顯著增加，當后踝骨折經閉合復位后關節面不平整超過1 mm可導致創傷性關節炎發生而影響預后。c)踝關節骨折伴發距骨向后半脫位。對于后踝骨塊小于關節面25%的，可導致脛骨遠端關節面不平整，也可導致距骨輕度向后半脫位[5]，若不及時復位內固定可損傷距骨負重關節面，繼而產生創傷性關節炎。d)內踝延伸型后踝骨折。Haraquchi等[6]提出當脛骨后唇后內側的骨折片與內踝后丘的骨折片為同一骨片且向后內側移位時，由于關系到三角韌帶深層的穩定性，必須予以固定。

后外側入路治療三踝骨折的優勢：后踝骨折往往是下脛腓后韌帶撕脫骨折，一般骨折塊位于脛骨后外側靠近外踝，更適合后外側入路進行顯露。手術時能對后踝骨折塊精準復位和堅強固定，提高了后踝骨折的復位和固定質量，保證了固定的效果。相對于傳統的經內踝或脛骨前唇固定骨折的方法，后外側入路可避免對踝關節重要血管神經的干擾，同時可以提供對外踝、后踝及下脛腓聯合的充分顯露和固定。

后外側入路固定時的注意事項：a)踝關節處皮下脂肪少，手術時應避免過多的皮下剝離，防止皮緣壞死，切開皮膚后可臨時用三角針將皮膚與深筋膜縫扎固定，力求全厚皮瓣掀起，減少皮瓣撕脫。b)待后踝骨折塊復位固定后外踝予鋼板固定，以免外踝鋼板妨礙術中C型臂X線機透視觀察后踝關節面。c)踝關節骨折伴發距骨向后半脫位。對于后踝骨塊小于關節面25%的，可導致脛骨遠端關節面不平整，亦可導致距骨輕度向后半脫位[5]，若不及時復位內固定可損傷距骨負重關節面，繼而產生創傷性關節炎。d)術中應根據腓骨骨折線的高低選用和放置鋼板。當骨折線位于脛腓聯合以上時，選用外踝鋼板或1/3管型鋼板并放置于腓骨的外側，當骨折線位于脛腓聯合處或以下時，選用重建鋼板并放置于腓骨的后側，其遠端螺釘通過腓骨遠折端前后徑較厚的部分，可以安全的穿透兩層皮質，固定強度更堅固[7]。且內植物能有更好的軟組織覆蓋，減少術后切口壞死和感染發生率。

綜上所述，采用俯臥位后外側入路完成后踝及外踝的內固定，聯合內側入路完成三踝骨折的內固定，操作簡便、顯露清晰、復位準確、固定穩定，可獲得良好的臨床療效。

參考文獻：

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