PFNA對老年股骨粗隆間骨折的臨床療效研究

盧建鋼

(西山煤電集團公司職工總醫院骨一科，山西 太原 030053)

隨著我國人口的老齡化，老年人社會活動的增加，摔傷等意外事件時有發生。老年人常發生髖部骨折特別是股骨粗隆間骨折，因老年人常患有骨質疏松癥，傳統的內固定方法在治療上很難獲得良好的復位及滿意的效果，筆者收集自2007年7月至2012年7月期間，采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折35 例，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35 例，男16 例，女19 例；年齡60～93 歲，平均73.6 歲。左側19 例，右側16 例。按Evans分型，ⅡA型10 例，ⅡB型12 例，Ⅲ型6 例，Ⅳ型7 例，所有患者骨折均為閉合性骨折，合并有高血壓、冠心病及糖尿病患者15 例，同時合并骨質疏松癥患者12 例，車禍致傷6 例。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，麻醉為全身麻醉或連續硬膜外麻醉，麻醉成功后仰臥位于骨科牽引手術床，牽引固定雙下肢，將患側墊高，在C型臂X線機透視引導下牽引患肢，在C型臂X線機透視下復位滿意后患肢與軀干保持輕度內收及足輕度內旋。透視下若骨折復位不理想，經皮打入1枚克針固定于骨折近端，在C型臂X線機引導下進行撬撥復位。此時要配合牽引手術床，復位成功后，在股骨大粗隆頂端以上3～5 cm處作切口，一般長約3～7 cm，沿臀中肌纖維方向鈍性分離臀中肌，觸到股骨大粗隆的頂點，此點作為進針點，插入導針，C型臂X線機證實導針位于髓腔后，用三棱錐鉆透骨皮質，順導針方向擴髓器依次擴髓，選擇PFNA髓內釘的直徑與長度，之后將插入手柄上合適的髓內釘插入髓腔，之后安放鉆頭導向器，在螺旋刀片的鉆頭導向器接觸部位切口，用130°瞄準臂定位，打入股骨頸內導針，至關節面下5 mm，C型臂X線機證實導針方向及深度滿意后，作髖外側2～3 cm縱形切口，取電鉆鉆開股骨外側骨皮質，解鎖PFNA的螺旋刀片，之后直接打入，鎖定螺旋刀片，對于遠端鎖定螺釘可根據患者的情況選擇相應靜態或動態固定，術中再次C型臂透視證實復位成功及內置物滿意后，沖洗并縫合切口。

2 結 果

本組手術時間為45～90 min，平均57 min，術中出血150～500 mL，平均230 mL，35 例平均隨訪時間9個月(6～18個月)。術后患肢Harris髖關節功能評分，優25 例，良5 例，差5 例，優良率85.7%。

3 討 論

隨著我國經濟快速發展，人口的老齡化問題日漸突出，近些老年髖部骨折特別是股骨粗隆間骨折的發病率呈上升趨勢，而且老年人常合并骨質疏松癥，也加劇了該病的發生。過去一般多采用非手術治療股骨粗隆間骨折，通常采用持續骨牽引及皮膚牽引制動，但由于患者臥床時間長，臥床所引發的患者肺部、泌尿系感染及褥瘡等一系列并發癥嚴重威脅患者的康復及生命。同時在去除牽引后會發生髖內翻、骨折不愈合及再次骨折。因此，為減少并發癥發生，目前許多學者對老年股骨粗隆間骨折主張盡早行手術治療[1]，視骨折愈合情況，鼓勵患者盡早下地活動，為患肢功能恢復創造條件。

目前對股骨粗隆間骨折的手術治療方法有很多，所采用的內固定材料眾多，通常分為髓內與髓外兩大類，髓外器械如動力髖螺釘系統，髓內器械如Gamma釘與股骨近端髓內釘等。動力髖螺釘系統為最常用的股骨髓外固定的內固定器械，對于治療穩定性股骨粗隆間骨折(Evans分型Ⅰ，Ⅱ)療效比較肯定，取得過良好的臨床療效。但對于不穩定性骨折，特別是伴有股骨頸后內側骨皮質缺損及丟失的股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內側骨皮質缺損而造成應力不能通過股骨距向下進行傳導，內固定物上壓應力因此相應增大。患者負重后，鋼板和螺釘所受應力增加，產生疲勞斷裂，螺釘從股骨頭切出，引起手術失敗。對逆粗隆間骨折加壓作用可導致復位失敗，效果更差。有學者統計對逆粗隆間骨折失敗率高達24%～56%[2]。筆者認為內固定方式的選擇必須考慮老年骨折的特點及骨折類型，老年患者骨質差，脆性增加，骨折后以粉碎性骨折多見(Evans分型Ⅲ-Ⅳ)，骨折愈合時間遲緩，負重時間相應延長，患者的體質與肢體功能康復均較年輕人緩慢。根據Evans分型，Ⅲ、Ⅳ型骨折及逆粗隆間骨折為不穩定骨折，其主要特點為手術中骨折復位較困難，而且復位后穩定較差，易出現骨折畸形愈合及不愈合，髖內翻及內固定斷裂及切出等并發癥。

PFNA是AO/ASIF在股骨近端髓內釘的基礎上設計的新型內固定器械，既具有髓內釘的優點，又克服了其不足，特別在抗旋轉性方面。PFNA的發明，一方面保留了AO設計理念上的堅強固定，另一方面體現了BO理念及目前微創外科的理念(例如手術切口小、創傷小、手術時間短)，而且盡量不干擾骨折端的內環境從而使骨折愈合快，減少患者長期臥床所帶來的并發癥。這些優點簡化了手術操作，大大提高了患者的生存質量和生活質量[3]。

PFNA以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，是AO/ASIF在股骨近端髓內釘及Gamma釘的設計原理的基礎上開發的，以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，螺旋刀片與松質骨之間的錨合力較股骨近端髓內釘及Gamma釘明顯提高，抗旋轉及折斷能力明顯加強，打入螺旋刀片而非傳統旋入式，刀片可以自動鎖定，螺旋刀片打入的同時能壓緊周圍股骨頭內松質骨，因此增加兩者之間的摩擦力。Serauss等[4]對PFNA的生物力學進行相關研究結果顯示，螺旋刀片切割股骨頭至少需要1 000N的應力，而傳統的螺釘固定系統抗剪切力作用則小的多。PFNA是一種新型的髓內固定系統[5]，建議術前應詳細了解PFNA的操作要領及設計原理，對患者X線片進行精確測量，了解骨折分型，特別是股骨直徑，長度來決定螺旋刀片的長度和遠端螺釘鎖定方式。術中通過C型臂X線機透視和測量使之更加精確，有效地控制透視次數。PFNA對骨折端的血液循環影響及內環境干擾較小，抗旋轉及固定更為可靠。

為了達到滿意的療效，減少手術并發癥，筆者認為應注意以下幾點：a)手術前對癥治療內科疾患，縮短術前準備時間，減少臥床并發癥；b)根據X線片結果對骨折分型，選擇合適的PFNA；c)術中使用骨科牽引手術床，在C型臂X線機透視下仔細進行骨折閉合牽引復位是必需的。術中必要時于骨折近端打入克氏針進行撬撥復位，術中應力爭解剖復位；d)為避免骨折移位，進針應從股骨大粗隆內側鉆入，偏外容易導致大粗隆劈裂，克氏針于正位透視下自大粗隆內側向股骨髓腔方向開口，要保證入點及方向的準確；e)正側位透視下，準確置入主釘，特別是在軸位相的位置，然后再打入主釘，避免更改；f)高齡及伴有骨質疏松的患者，術后在決定負重的時間時應慎重。

股骨粗隆間骨折的治療目的應是獲得骨折良好的復位，堅強內固定，并獲得原有的活動能力，PFNA治療股骨粗隆間骨折具有創傷小、固定牢固、防旋轉及防切割等優點，是治療老年股骨粗隆間骨折理想的內固定物。

參考文獻：

[1]姜磊，禹寶慶，傅青格.閉合復位PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折的體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(1)：59.

[2]李美才，尚宏喜，郝敏，等.三種帶血管骨移植治療青壯年股骨頸骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(10)：814-816.

[3]周建華，黃建明，肖海軍，等.PFNA治療老年不穩定性股骨轉子間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23(12)：1015-1017.

[4]Serauss E，Frank J，Lee J，etal.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fracture：A biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984-989.

[5]李歸，徐賢，吳韋，等.股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間骨折針距控制TAD可靠性分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18(2)：95.