腕背橈側入路掌側“T”型鋼板內固定治療巴爾通掌側型骨折

凌長敦

(廣西防城港市上思縣人民醫院，廣西 防城港 535500)

橈骨遠端關節面骨折伴腕關節脫位稱為巴爾通(Barton)骨折，占橈骨遠端骨折的1.3%[1]。根據遠端骨折片及腕關節的移位方向Barton骨折可分為掌側型和背側型，其中以背側型多見。背側型多數可行手法復位外固定治療，但是掌側型因為外固定維持復位比較困難，需要手術治療。經掌側入路“T”型鋼板內固定是治療掌側型Barton骨折的主要手術方式，其臨床效果已經獲得了廣泛認可，但是因掌側入路要涉及正中神經和橈動脈等重要血管神經，使血管神經損傷的概率升高。為了降低手術風險和術后并發癥，作者設計本研究采用腕背橈側入路掌側“T”型鋼板內固定治療掌側型Barton骨折，旨在探索一種更加安全簡單的手術入路，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2013年3月廣西防城港市上思縣人民醫院接收手術治療的巴爾通掌側緣骨折患者20 例，其X線片顯示：橈骨遠端掌側緣骨折，斜行骨折線通過關節面，骨折遠端三角形骨折片與腕骨一同向掌側及近側移位，腕關節脫位。其中男14 例，左側8 例，右側6 例，女6 例，左側3 例，右側3 例；年齡16～72 歲，平均46.7 歲；致傷原因：摔傷12 例，車禍傷6 例，高處墜落傷2 例；合并頭胸腹部損傷1 例，左股骨干骨折1 例，右腓骨骨折1 例，同側肱骨干骨折1 例，正中神經卡壓1 例；陳舊性骨折2 例，最長3個月，新鮮骨折受傷時間為0.3～22 h，平均5.3 h，其中AO分型中B2.2型11 例，B2.3型9 例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢置于手外科手術臺上，捆扎止血帶，常規消毒鋪巾，以第1掌骨基底部鼻咽壺為起點，經橈骨莖突橈掌側再斜向腕背橈側做“Z”形切口，再沿橈骨橈側向上延長約8 cm，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，注意保護橈神經淺支及頭靜脈，于橈骨莖突拇短伸肌腱的橈側切開腕背韌帶，將橈側腕長短伸肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、拇長展肌腱所在的肌腱鞘管行骨膜下剝離并牽向橈側，將肱橈肌腱行骨膜下潛行剝離并牽向掌內側，顯露骨折端，對陳舊性骨折首先剝離骨痂，清理骨折端機化血腫及微小游離的骨碎片，顯露原來的骨折輪廓，糾正骨折尺側或橈側移位后，于掌側放置“T”型鈦合金鋼板，將鋼板橫行部分放置于遠端骨折片，在遠側孔擰入1枚短小松質骨螺釘，臨時固定骨折片，再將鋼板和骨折片一起推向遠側，糾正重疊移位，在檢查骨折已達解剖復位后，在骨折近端擰入皮質骨螺釘固定，遠端擰入松質骨螺釘固定，將原短小松質骨螺釘更換為正常長度松質骨螺釘。松止血帶查看有無活動性出血，徹底止血，C型臂檢查確認滿意后，放置引流條，逐層關閉切口。

1.2.2 術后處理 患者無需石膏外固定，術后抬高患肢，常規給予抗生素預防感染及脫水消腫治療。術后第1天指導患者進行指間關節和掌指關節功能鍛煉，術后第2天指導患者在健手的幫助下進行腕關節功能鍛煉，遵照循序漸進的原則，從腕關節被動活動逐漸過渡到主動活動。

1.2.3 觀察指標 記錄手術時間、術后并發癥及骨折愈合時間，觀察腕關節功能恢復情況；于術后第1周攝X線片檢查骨折復位和內固定的穩定情況；于術后第8、12、24周攝X線片檢查骨折愈合情況，并在X線片上測量橈骨關節面掌傾角、尺偏角。

1.2.4 評價標準 采用放射學Lidstrom評分標準[2]，從掌傾角、尺偏角、橈骨莖突高度和關節面平整程度等方面評價術后橈骨關節面恢復情況；采用Gartland-Werley評分標準[3]，從患者的主觀不適、手的握持力及腕關節各方向活動度等方面評價腕關節功能恢復情況。

2 結 果

術后隨訪6～28個月，平均14.3個月，手術時間62～73 min，平均67.2 min；骨折愈合時間8.1～9.3周，平均8.4周；術后有1 例患者出現肌腱黏連，經功能鍛煉后恢復，無神經血管損傷、內固定物松動、斷裂等嚴重并發癥發生；術后1周X線片檢查示掌傾角9°～19°，平均11.5°，尺偏角17°～25°，平均22.6°，橈骨軸向無短縮；術后第24周時橈骨關節面Lidstrom評分，優12 例，良7 例，差1 例，優良率95.0%。腕關節功能Gartland-Werley評分，優11 例，良8 例，差1 例，優良率為95.0%。

3 討 論

掌側型Barton骨折是一種非常少見的橈骨遠端骨折，其受傷機制一般分為兩種，一種為跌倒時，前臂旋后，腕關節屈曲，手背著地受傷，暴力通過腕骨傳遞，撞擊橈骨遠端關節面掌側緣發生骨折；另外一種為前臂旋前，腕關節背伸，手掌著地受傷，由橈腕關節韌帶牽拉造成的橈骨遠端關節面掌側緣撕脫骨折[4]。由于掌側型Barton骨折屬于關節內骨折，骨折要求解剖復位，既往有很多關于此型骨折實行手法復位外固定失敗的報道，究其原因可能與以下兩種原因有關：其一，由于骨折線與橈骨縱軸幾乎平行，當腕部肌肉收縮時，骨折近端與外固定均不能提供有效的縱向阻力，易導致骨折塊和腕骨一同向近端移位，使骨折再移位，因此手法復位較易但是外固定維持復位位置困難[5]。Nakanishi對Barton骨折進行臨床研究發現當關節面移位小于1 mm時，應力對腕關節功能影響不大；當關節面移位大于2 mm時，腕關節的應力將增加30%～50%，同時應力中心會轉移到尺骨，導致腕關節的位置和運動發生變化，造成腕關節結構紊亂，最終發生創傷性關節炎，影響關節功能[6]。Rubin等[7]學者認為腕關節的關節內骨折，只要骨折片移位超過1 mm就會導致關節出現疼痛、僵硬，推薦對Barton骨折進行早期切開復位內固定，以重建橈骨遠端關節面的正常解剖結構。其二，外固定限制了腕關節的活動，無法進行早期功能鍛煉，易導致關節僵硬，影響關節功能。Kumbaraci等[8]學者對Barton骨折患者分別進行手法復位外固定和切開復位內固定治療，結果顯示行切開復位內固定的患者腕關節功能恢復明顯優于手法復位外固定組患者。

目前，掌側型Barton骨折手術方式主要有切開復位內固定、外固定架和關節鏡輔助下的復位固定等[9]。雖然關節鏡技術發展迅速，但是腕關節鏡因操作復雜，很難推廣應用。Abe等[10]比較腕關節鏡手術與切開復位內固定手術治療掌側型Barton骨折，結果顯示兩種治療方式的治療效果無顯著差異，因腕關節鏡操作復雜困難，推薦切開復位內固定手術治療掌側型Barton骨折。可調節外固定架主要用來治療粉碎性，斷端骨缺損需植骨的Barton骨折，Gradl等[11]學者對比外固定架和切開復位鋼板內固定手術治療掌側Barton骨折，結果顯示兩者在復位滿意度及維持方面無顯著差異，但是從術后腕關節功能恢復情況看，其更傾向于切開復位鋼板內固定手術治療Barton骨折。最近幾年，切開復位復位“T”型鋼板內固定手術已經成為治療掌側型Barton骨折的主要手段，其適用于大多數AO分型中B型和C型(C3型除外)患者[12]。切開復位“T”型鋼板內固定主要有兩種術式，一種為腕背側入路背側“T”型鋼板內固定術，一種為掌側入路“T”型鋼板內固定術。但是因背側入路需經過指伸肌腱鞘，容易導致術后肌腱黏連，另外鋼板置于腕背側容易導致拇長伸肌腱磨損甚至斷裂，而且背側為非張力側固定，不符合生物力學要求，已經基本無人使用[13]。因橈骨掌側較平坦易放置鋼板且為張力側因此掌側入路“T”型鋼板內固定手術成為目前最為常見的手術方式，但是掌側入路要向尺橈側分別牽開正中神經和橈動脈，常見關于此入路神經血管損傷導致的魚際感覺障礙、手指掌面橈側兩指半麻木、切口血腫、腕管綜合癥的相關報道。Tarallo等[14]學者采用掌側入路“T”型鋼板內固定手術治療Barton骨折，其優良率達到92%，但是有13%的患者發生正中神經損傷。為了降低掌側入路神經血管損傷發生的概率，作者采用腕背橈側“Z”形切口入路，該入路位置表淺，可較快的顯露骨折端，并且此入路直接在骨膜下剝離避免了血管神經損傷的概率。作者在使用此入路手術時總結了以下幾點經驗：a)盡量避免大范圍的剝離背側骨膜，因為橈骨遠端骨折塊的血運基本上來自背側；b)切口盡量靠橈側，避開橈神經淺支，在腕關節平面保持做骨膜下剝離，橈動脈很難受到損傷；c)因橈骨遠端骨折屬松質骨，而且老年患者多伴有骨質疏松，采用器械撬撥復位易導致遠端骨折塊進一步破碎，加大復位固定的難度，應盡量避免，作者在糾正尺橈側移位的基礎上，將“T”型鋼板的橫行部分放置于遠端骨折塊，并用短小的螺釘予以臨時固定，將鋼板與遠端骨折塊這一臨時復合體一起推向遠端來復位重疊移位，避免了器械撬撥可能帶來的繼發性損傷。d)術后不需輔助外固定，早期進行功能鍛煉，防止因局部組織黏連，關節僵硬導致的關節功能受限。

本研究結果顯示，術后24周時評價橈骨關節面和腕關節功能優良率均達到95%，并且本研究中無一例患者出現神經血管損傷并發癥，這說明通過腕背橈側入路掌側“T”型鋼板內固定手術治療掌側型Barton骨折具有良好的臨床療效，且安全性較高，是掌側型Barton骨折可靠地治療選擇。

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