關節鏡下腘繩肌腱雙入路固定重建PCL的護理觀察與康復

章亞青，朱莎，張雅真，黃長明

(廈門大學附屬成功醫院骨科二病區，福建 廈門 361003)

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是膝關節保持向后穩定性的主要結構，提供95%的控制力限制脛骨后移。其損傷后極大地影響膝關節的穩定性。Ⅲ度以上的PCL損傷需進行重建，目前關節鏡下重建PCL已成為治療PCL損傷的標準術式，是一種創傷小、術后恢復快、并發癥少的微創治療方法[1]。然而做好手術前后的護理觀察，以及手術前后配合實施系統的護理康復，對于提高手術成功率，預防或減少術后并發癥，確保患者安全，更好的恢復膝關節功能至關重要。2010年10月至2012年12月，廈門大學附屬成功醫院采用關節鏡下腘繩肌腱雙入路固定重建PCL，通過有效的護理觀察與系統的康復訓練，術后膝關節穩定，功能恢復良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組76 例中，男59 例，女17 例；年齡16～68 歲。左側42 例，右側34 例。所有患者均有膝關節疼痛、跛行、關節不穩、“打軟腿”現象。MRI顯示：PCL完全撕裂直接征象76 例，前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)完全撕裂直接征象32 例。術前根據Lysholm膝關節功能評分：19～51(30.81±11.65)分。

1.2 手術方法 76 例患者均采用關節鏡下雙入路固定重建PCL術，取脛骨端、股骨端入路，并建立骨道。然后用5號Ethbond聚乙烯線將韌帶從脛骨端引入關節腔至股骨端，拉緊韌帶，固定股骨端韌帶，用1枚長度3 cm可吸收的界面螺釘從關節腔內向股骨外上方擰入。拉緊韌帶屈伸膝關節20次后，在脛骨隧道外10～15 cm處將4股肌腱兩端的牽引線分別打結成2個環并套入線結張緊器中，拉緊張緊器，自4股肌腱中央插入鞘試模制作螺釘鞘通道，于屈膝30°位將螺釘鞘插入脛骨隧道，再將錐度螺釘擰入螺釘鞘內。切除外露的肌腱，徹底沖洗膝關節，最后用探針檢查重建韌帶的張力和穩定性。

2 結 果

76 例均獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均15個月。根據Lysholm膝關節功能評分，術前19～51(30.81±11.65)分，術后88～98(92.95±2.25)，術前術后比較差異有統計學意義(P<0.01)。

3 術前護理

3.1 護理觀察 由于腘動脈位于膝關節的中線，緊靠后關節囊，并緊緊地將它的主干固定于關節囊的后方。膝中動脈在膝部向前行進，供應交叉韌帶，交叉韌帶的創傷撕裂常合并活躍的關節內出血，表現為創傷后即刻的滲血。正因為以上原因，創傷或手術時膝關節脫位很容易引起腘動脈損傷，從內側或外側入路切開膝后方結構也可損傷。而且腘動脈在腘窩內分出5個分支，分別為終末支、脛后支、脛前支和腓腸肌后方的腓動脈[2]。因此，在交叉韌帶損傷后的患者，應觀察患肢的足背動脈搏動情況，以早期發現腘動脈栓塞情況，護士應每班做好護理記錄，發現異常應立即報告醫師給予處理。

3.2 功能鍛煉 PCL損傷后常常會引起不同程度的股四頭肌萎縮，因此，在患者一入院就應教會患者正確的股四頭肌等長收縮運動、直腿抬高、踝泵運動等。

3.3 支具準備 術前根據患肢的長短、粗細定制合適的卡盤式支具，并做好佩戴方法指導、演示，為術后正確佩戴做好準備。

3.4 心理護理 患者術前往往因不了解手術過程，擔心治療效果等，容易出現焦慮不安，因此，應根據患者的病情、性格、文化程度、職業性質、家庭環境等不同，采用口頭講解、圖片展示等方法，來了解此類手術的優點、特點及手術相關知識，介紹科室醫務人員的技術力量、治療經驗，并介紹同類手術成功的病例，從而減輕患者的心理負擔，使其有充分的心理準備，以增強治療的信心[3]。

4 術后護理

4.1 體位護理 由于PCL可分為兩束，分別為前外束、后內束，而前外束屈膝緊張，屈膝70°時最緊張，后內束接近伸直時最為緊張。因此，術后膝關節保持伸直位，但在患肢膝關節靠近大腿處墊一軟枕，保持膝關節屈曲約15°～30°位置，避免過度伸直，注意限制內、外旋及內、外翻運動。

4.2 傷口引流管護理 術后放置引流管者，根據引流量情況，一般都在術后1～3 d內拔除，應注意觀察引流通暢情況，確保有效引流，以免引流管堵塞或扭曲導致膝關節積血積液，引起膝關節腫痛，并增加感染機會。

4.3 加壓冷療 加壓冷療能有效減少關節腔引流量及術后置管天數，減輕患肢腫脹，從而減輕患者的不適，有利于早期進行患肢功能鍛煉[4]。因此，術后給予常規持續加壓冷療處理，從術后當天即開始，每天6 h，連續3 d。

4.4 疼痛護理 術后患者一般常規應用鎮痛泵，一般患者疼痛都可以耐受。術后應加強觀察巡視，注意觀察疼痛部位是否紅腫，重視患者的主訴，做好疼痛評估，必要時及時給予有效的鎮痛，以免因害怕疼痛而影響康復進程。

4.5 預防下肢深靜脈血栓 由于膝關節鏡手術中采用止血帶止血，患者小腿長時間下垂，加之術后24 h患膝制動及手術創傷應激，血液處于高凝狀態，術后下肢深靜脈血栓的發生率較高[5]。因此術后配合進行踝泵運動、下肢空氣壓力波治療1 W左右等方法，預防下肢深靜脈血栓，同時應嚴密觀察患肢末梢血供、運動、感覺等情況，以便早發現，早處理。

4.6 功能鍛煉 a)術后當天待麻醉消退后，即開始鼓勵并指導患肢足部行足背伸屈曲、踝泵運動、股四頭肌等長收縮等，每天每個動作至少完成200下以上，逐漸增加，鼓勵患者盡可能多做，以患者能耐受為準，尤其是踝泵運動可預防下肢深靜脈血栓形成，股四頭肌等長收縮運動鍛煉股四頭肌力量，從而增強膝關節的穩定性。b)術后第1 d，除做好足背伸屈曲、踝泵運動、股四頭肌等長收縮外，要鼓勵患者在支具保護下行直腿抬高訓練，但是應注意將支具調整在屈曲15°～30°位置，避免過度伸直。每次直腿抬高應在空中停留5～7 秒后放下，每天至少抬200～300下，分2～3次完成，逐漸增加。可能剛開始患者因害怕疼痛或沒有找到正確的方法等，無法做到直腿抬高，可給予一定助力幫助其適應，從被動抬高逐漸向完全主動過度。c)術后第2～3 d同樣是在以上基礎上，開始進行漸進膝關節的屈伸練習，主要CPM機輔助訓練與膝關節主動屈伸練習相結合的方法。CPM機訓練每天2次，每次1 h。膝關節主動屈伸練習主要的方法是膝關節的閉鏈訓練或開鏈訓練，剛開始可在床上選擇閉鏈訓練，逐漸向床上、床邊開鏈過度。一般從屈膝20°～30°開始，1周內達到膝關節屈曲30°，2周達到膝關節屈曲45°，6周時膝關節屈曲達到90°，8周時膝關節屈曲可達到正常角度，膝關節全彎曲鍛煉，完全負重，術后半年恢復正常運動。一般術后2周左右患者已出院，護士除按照進程做好康復指導外，應為患者列出詳細的康復方案，做好動作示范。強調在鍛煉的整個過程中，要循序漸進，堅持不懈，避免康復心切，動作過急過猛，造成新的損傷，但也因避免害怕或不重視、不積極而影響了膝關節的康復進程，嚴重的導致膝關節僵硬。定期門診隨訪，督促指導康復進程。

5 討 論

5.1 PCL損傷患者術前、術后護理觀察非常重要 根據腘動脈的解剖及分支走行[2]，在PCL損傷或手術時也容易引起其損傷。因此，在PCL損傷后的患者，做好術前、術后的護理觀察非常重要，應密切觀察患肢的足背動脈搏動情況，以便盡早發現患肢動脈栓塞情況，發現異常應立即報告醫師給予處理。

5.2 加壓冷療有利于PCL重建術后患者膝關節功能康復 加壓冷療能有效減少關節腔引流量及術后置管天數，減輕患肢腫脹，從而減輕患者不適，利于早期進行患肢功能鍛煉，同時也能增加患肢的活動范圍，促進患肢功能早期康復[4]。

5.3 正確、系統的康復訓練對PCL重建術后康復具有十分重要的意義 PCL重建術后康復的目的是使患者通過康復訓練恢復到損傷前的功能水平，即恢復到正常的關節活動度、肌力、關節穩定性等。膝關節鏡下PCL重建術后患者的康復時間長，除了為患者制定出正確、詳細、科學的康復訓練方案外，重點要及時督導、跟蹤、評價康復進程。整個康復過程必須做到持之以恒，只有堅持循序漸進鍛煉才能保證膝關節功能恢復，從而有效預防并發癥的發生，本組76例PCL重建術后膝關節穩定，功能恢復良好。

參考文獻：

[1]劉寧，劉建民，梁振雷，等.關節鏡下股骨雙隧道雙束腘繩肌肌腱重建后交叉韌帶[J].中華骨科雜志，2006，5(26)：305-308.

[2]邱貴興.骨科手術圖譜入路與解剖[M].福建：福建科學技術出版社，2007：551.

[3]章亞青.關節鏡下縫線“8”字打結空心釘固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折圍手術期護理[J].解放軍護理雜志，2009，26(9)：66-67.

[4]章亞青，黃長明，萬小梅，等.加壓冷療對前交叉韌帶重建術后引流量的影響[J].實用骨科雜志，2013，19(1)：94-95.

[5]張玉芳，王俊榮.膝關節鏡術后下肢深靜脈血栓形成的預防及護理[J].山東醫藥，2006，46(17)：6.

[6]Katonis P，Papoutsidakis A，Aligizakis A，etal.Mechanoreceptors of the posterior cruciate ligament[J].J Int Med Res，2008，36(3)：387-393.