早期外科干預在中耳炎治療中的應用

陜西省人民醫院耳鼻咽喉科（西安710068） 韓想利 張 文 劉 暉 許 珉 張全安

合理的中耳炎治療原則應建立在相關病理研究新成就的基礎上［1］。我們的研究則從近年一些病理學方面突破，建立新的理論概念，并依據這些理論為基礎，研究出一系列新的中耳炎診治新思路，新方法，報道如下。

資料與方法

1 一般資料 自2010年1月至2013年9月共收治276耳，門診治療患者85例（107耳），住院治療的97例（169耳），全部患者中男97例（139耳），女85例（137耳）；年齡3個月至74歲，平均31．98歲；左側127耳，右側149耳；病程4h至72年，平均17．79年。接受中耳手術治療的91例（116耳）。

2 研究方法 按照張全安的病理研究基礎［2］，明確了中耳炎病變連續發展以及臨床呈隱蔽性發病的本質因素是中耳腔的解剖學特點和各種病變引起的中耳內通風引流系統（即后鼓室，上鼓室和鼓竇乳突腔）功能障礙；并且中耳炎病理過程中滲出液轉歸與肉芽形成發生在同一區域的同一病理過程中［3］。此研究結果和國外許多研究工作結果相同，也和我們近十年的臨床實踐基本符合，因此將中耳炎分為3種類型：①早期中耳炎（輕，中，重型）；②慢性中耳炎（輕，中，重型）；③中耳炎后遺癥（輕，中，重型），并依此分型給予相應的診斷治療方案。

3 診斷依據 結合鼓膜的臨床表現，高分辨率CT及聲導抗即可確診。

4 治療方案 早期中耳炎階段可先給予保守治療3個月。慢性中耳炎經按早期中耳炎治療病情不能穩定或者加重者，應早期行外科手術干預，防止病變進一步加重，主要目的為清理病灶，鼓室成型，改善聽力。中耳炎后遺癥不施任何治療，病情不會進一步發展惡化。若要求提高聽力者可行鼓室成型術，包括鼓膜修補及聽骨鏈重建術等。

結 果

1 早期中耳炎 通過保守治療3個月并獲得隨訪的患者，有126耳，最終治愈104耳，治愈率為82．4%。未治愈的22耳，從終止炎癥和保存聽力的角度出發，我們為其中的15耳施行了中耳探查術，其中11耳在中耳系統發現肉芽組織，4耳在鼓峽、鼓竇入口和乳突腔發現了膠凍樣粘液。通過進一步的手術探查鼓室情況，均清理了中耳病變，原有臨床癥狀消失，純音測聽聲導抗恢復。

2 慢性中耳炎 通過手術治療并獲得隨訪的285例病耳，經過鼓室探查術后發現中耳系統肉芽組織增生者有272耳，占95．4%；合并膽脂瘤形成的145耳，占50．9%；合并骨破壞者149耳，占52．3%；合并膽固醇肉芽腫的26耳，占9．1%；15耳術前伴發周圍性面癱；17耳伴耳后骨膜下膿腫；2耳伴發耳源性腦膿腫。

3 中耳炎后遺癥 經隨訪的65耳中，60耳（92．3%）的患耳未經治療病情穩定聽力無下降。我們為其中20耳行鼓膜修補，6耳行鐙骨撼動手術治療后，均病情穩定，聽力提高。

討 論

張全安等［4，5］通過中耳炎顳骨連續切片觀察，闡述了中耳炎病變連續發展以及臨床呈隱蔽性發病的本質因素，是中耳腔的解剖學特點和各種病變引起的中耳內通風引流系統（即后鼓室，上鼓室和鼓竇乳突腔）功能障礙；而且闡明了中耳炎病理過程中滲出液轉歸與肉芽形成的內在聯系－即肉芽組織僅在滲出液積存的地方形成，滲出液的機化，吸收和肉芽組織的形成發生在同一區域的統一病理過程中。此研究結果和國外許多研究工作結果相同，也和我們近十年的臨床實踐基本符合，在此基礎上提出的新的中耳炎分類方法其主要指導思想就是以張全安的病理理論為基礎，能體現中耳炎自然病理進展階段，突出有重要臨床意義，能顯示中耳腔病變狀態的CT征象和聽力檢查結果的分類“金指標”，弱化外在臨床征象在分類中的重要性。經我們的476耳資料齊全的中耳炎病例診治結果，并與傳統的分類法相比較，我們初步體會按照這種新理論診斷準確率高，對治療有很強的指導作用并能給出清晰的外科治療思路，根據CT檢查影像征象設計手術入路和方式，效果好。對于一部分不易及時確診是早期還是慢性中耳炎患者首先抗炎試驗治療3個月，根據治療反應再進一步做出明確診斷和治療，這樣做比較客觀有效。

中耳炎的病變程度不能單以鼓膜是否穿孔來判斷。若僅僅因為病耳無鼓膜穿孔形成而按既往觀點認為應保守治療；或因病耳鼓膜穿孔位于緊張部并且有持續耳漏，按既往觀點仍堅持保守治療，等待其干耳后再行鼓膜修補術；或因為病耳鼓膜穿孔但無耳漏發生而行鼓膜修補術，均會導致治療失敗，延誤病情。故在新分類方法的指導下，及早對中耳炎患者按照新的分類進行分型，并采取相對應的合理的治療措施。早期外科干預的作用在于能及早地發現病變，在病變尚較局限時清理病變，只有這樣才有可能對病變施以最佳治療，并阻止病變進一步發展惡化。這種新的理論修改了以往的手術指征，界定了新的診斷治療標準，從一個全新的角度向我們展示了新分類指導下的各型中耳炎的治療原則以及早期外科干預所獲得的極好的療效。

［1］ 楊仕明，袁 虎．中耳炎的分類分型和診治［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（6）：554－556．

［2］ 張全安，張 青．中耳炎三段論分類法的理論和臨床研究［J］．西安交通大學學報（醫學版），2004，25（1）：1－5．

［3］ 詹紅星，侯 薇，張 青，等．中耳炎性滲出液的產生及其病理影響［J］．陜西醫學雜志，2012，41（2）：228－229．

［4］ 張全安，許 珉．滲出肉芽型中耳炎52例臨床研究［J］．臨床耳鼻喉科雜志，2001，15（增刊）：6．

［5］ 姚金龍．膽脂瘤型中耳炎的HRCT征象分析［J］．皖南醫學院學報，2008，27（3）：232－234．