營養(yǎng)支持在結(jié)直腸癌術(shù)后患者中的應(yīng)用進展

青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬青島市立醫(yī)院（266011）石文斌 李德愛 寧宇杉

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，且結(jié)直腸癌患者在圍手術(shù)期就常伴有營養(yǎng)不良和免疫功能低下，主要與機體和腫瘤代謝異常、攝入營養(yǎng)素不能滿足需要等有關(guān)。麻醉、手術(shù)致機體應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)高分解代謝及負(fù)氮平衡會加重營養(yǎng)不良[1]。而營養(yǎng)不良及創(chuàng)傷應(yīng)激也導(dǎo)致結(jié)直腸癌患者腸黏膜屏障功能障礙，從而使細(xì)菌移位，內(nèi)毒素、細(xì)菌透過屏障入血，導(dǎo)致患者易發(fā)生術(shù)后感染并發(fā)癥。因此及時糾正營養(yǎng)不良，選擇合適的營養(yǎng)支持方法，提高機體的免疫功能是術(shù)后治療的關(guān)鍵。

以往多以胃腸外營養(yǎng)支持治療為主，而隨著臨床營養(yǎng)和醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展，認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)更接近于人的正常生理狀況，在提供營養(yǎng)素的同時還能保護患者腸道功能，有利于患者代謝、免疫、應(yīng)激狀態(tài)的改善，且避免腸外營養(yǎng)并發(fā)癥[2]，可為患者提供充足的氨基酸和能源物質(zhì)，在改善氮平衡、營養(yǎng)狀況方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)且更符合生理，食物對胃腸道的機械性刺激及對腸黏膜能量的供給可使消化道出現(xiàn)正反饋效應(yīng)，促進胃腸蠕動、膽囊收縮、刺激消化液和胃腸激素分泌。術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著改善病人營養(yǎng)狀況、減少膽汁流失，有利于患者術(shù)后康復(fù)[3]。有研究指出[2]：腸內(nèi)營養(yǎng)組患者排氣時間早于腸外營養(yǎng)組患者，術(shù)后住院天數(shù)短于腸外營養(yǎng)組，且腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后第7天全身炎癥反應(yīng)較腸外營養(yǎng)組患者輕。說明腸內(nèi)營養(yǎng)能促使手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，加速術(shù)后康復(fù)，有助于提高患者生活質(zhì)量，且腸內(nèi)營養(yǎng)能增加胃腸道血流，并改善微循環(huán)，促進吻合口愈合。

還有研究認(rèn)為[4]：消化道手術(shù)后病人胃腸道麻痹以胃、結(jié)腸為主，其功能恢復(fù)分別為手術(shù)后2～3天及3～5天，而小腸功能受影響較小，可于手術(shù)后6小時恢復(fù)。因此結(jié)直腸癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)成為可能，且腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理，可使消化道出現(xiàn)正反饋效應(yīng)，促進膽囊收縮、胃腸蠕動、刺激消化液和胃腸激素等的分泌，增加胃腸道血流，改善微循環(huán)，促進吻合口的愈合。腸內(nèi)營養(yǎng)還可以提供谷氨酰胺等腸黏膜細(xì)胞所需要的組織特需營養(yǎng)，維持和改善腸黏膜屏障功能。此外，還能加速門靜脈血循環(huán)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接入肝，促進膽囊收縮，維護肝臟正常功能。實施腸內(nèi)營養(yǎng)時空腸造口管優(yōu)于鼻腸管：經(jīng)鼻空腸置管不宜操作，病人耐受性差，影響咳痰及術(shù)后早期活動；鼻腸管對鼻咽部的刺激會增加病人的惡心、嘔吐；鼻腸管還會使咽部感覺遲鈍、分泌物增多、甚至誤吸造成肺部感染。

對于早期進食尚無統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)定義，但一般指術(shù)后24小時內(nèi)經(jīng)口全量或部分含熱量的營養(yǎng)物質(zhì)。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為結(jié)直腸癌術(shù)后病人存在腸麻痹，妨礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收，應(yīng)待胃腸功能恢復(fù)正常后再實施腸內(nèi)營養(yǎng)，禁食時間長利于防止吻合口瘺、促進吻合口愈合。因而結(jié)直腸癌術(shù)后早期進食是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，安全可靠，縮短住院時間且能改善預(yù)后。現(xiàn)在認(rèn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)早期進食同樣發(fā)揮優(yōu)勢。有研究表明，早期進食可促進切口愈合，增加腸道血流量，刺激腸道蠕動，抑制腸道菌群移位[5]。傳統(tǒng)進食與早期進食結(jié)直腸癌術(shù)后的并發(fā)癥如吻合口漏、腹脹、切口感染、再插胃管無明顯差異，而早期進食的患者能夠早期耐受飲食和肛門排氣，還可刺激胃腸道，縮短腸麻痹時間，保護腸功能屏障，減少靜脈輸液和胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時間[6]。

綜上所述，結(jié)直腸癌術(shù)后患者采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持更有利于控制術(shù)后感染，提高患者免疫能力，且較腸外營養(yǎng)廉價、有效、合乎生理，技術(shù)上易操作。實施腸內(nèi)營養(yǎng)時空腸造瘺優(yōu)于應(yīng)用鼻腸管。應(yīng)早期進食，可保護腸功能屏障，減少胰島素抵抗，提高抗感染能力，縮短住院時間。