骨科術后血栓防控策略

江西省鷹潭市中醫院（335099）王聰

深靜脈血栓(DVT)形成是一種靜脈內血凝塊阻塞性疾病，血液在深靜脈內不正常地凝結，屬靜脈回流障礙性疾病，好發部位是下肢，常見于骨科大手術后。主要原因是血管內壁受損、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態，發生率為18.1%～40.0%，少數可造成肺栓塞，直接威脅患者的生命。筆者根據多年骨科手術經驗，就預防術后出現血栓報告如下。

1 一般資料

2009年1月～2012年10月共觀察患者154例，均為我院骨科大手術后患者。手術種類為：單側髖關節置換、下肢嚴重多發骨折、骨盆骨折、單側全膝關節置換術、骨折并脊髓神經損傷，排除凝血功能障礙、腫瘤、糖尿病等與全身凝血狀態有關的疾病患者。

2 基本預防

手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內膜；規范使用止血帶；術后早期主動進行有規律的鍛煉，抬高患肢促進靜脈回流；對患者進行預防性靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身，做一些早期、易行的功能鍛煉；術后或術中適當補液，避免脫水增加血液黏稠度；應用循序減壓彈力長襪，刺激小腿肌肉加速靜脈血液回流方法或采用足底泵預防骨科術后患者DVT的發生，可明顯減少骨科術后DVT的發生率。進行機械性預防，使用下肢功能康復器是早期功能鍛煉的主要輔助手段。早期護理干預能有效預防骨科患者術后并發DVT，主要措施為：加強心理護理及知識宣教、病情及患肢的觀察、靜脈輸液管理、術后康復飲食指導、加強病房巡視，糖尿病患者要控制好血糖。

3 藥物預防

術前12小時開始皮下給予常規劑量低分子肝素，術后常用藥物有：華法令、普通肝素、低分子肝素、磺達肝素、利伐沙班等。利伐沙班是2008年在加拿大和歐盟獲得上市批準的Xa因子抑制劑，其藥動學、藥效學參數受性別、年齡或體質量的影響較少，與其他藥物的相互作用較少，每天固定1次劑量，不需監測特殊血液指標，是一種比較理想的口服抗凝血藥，已完成的Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗結果表明，利伐沙班對預防骨科術后DVT和主要心血管事件效果好，且出血風險小。而在髖膝關節置換術后口服阿司匹林聯合機械性預防與低分子肝素聯合機械性預防相比，無論總DVT發生率、近端DVT發生率還是肺栓塞發生率均無明顯差異，但在減少出血性并發癥和心腦血管并發癥方面具有潛在優勢；在下肢內固定術后6～12h采用低分子肝素3000U，第二天3000U，2次/d皮下注射或1次/d皮下注射60000U，應用10d后停用，取得了良好效果。說明低分子肝素下肢內固定方面的應用也是安全有效的。因此，低分子肝素可顯著降低骨科術后下肢深靜脈血栓的發生，且具有良好的安全性，適當提高劑量，效果更佳。

4 中藥預防

祖國醫學認為，術后患者氣血虧虛，且久臥傷氣，氣虛不能行血，血瘀脈絡。故本病病機為氣虛血瘀、瘀阻脈絡，治療當以益氣養血、活血通絡為法。益氣通絡方遵《內經》“損者益之”的原則，以黃芪益氣為君，甘溫補氣，氣血充足則血行通暢;當歸尾以養血活血，從而使瘀血消則經絡通暢，黃芪與當歸配伍，具有補氣生血之效，可彌補因經脈血瘀而引起的血虛不足。地龍、澤瀉通絡利水、消腫散結，三七既能止術后出血，又能化瘀活血，有雙向調節作用。筆者選擇112例全髖關節置換術后患者，分別采用中西藥兩種方法進行預防治療，發現單獨應用脈絡寧防治髖關節置換術后DVT與低分子肝素鈉的療效近似。我科骨科一組選擇符合極高危標準骨科大手術后患者，自擬“通絡散(黃芪、當歸尾、地龍、厚樸、酒大黃、紅花、桃仁、三七、公英、丹參、澤漆、丹皮等)”防治術后DVT，總有效率為89.1%。采用益氣活血中藥(黃芪、水蛭、三七粉等)預防骨科大手術后深靜脈血栓，59例患者術后僅對照組檢出1例DVT，說明中西藥物均能降低DVT的發生率；在全膝關節置換術后應用活血通脈湯(三七粉、紅花、赤芍、白芍、澤瀉、全當歸、水蛭、甘草、丹參、川牛膝、生地黃、陳皮、薏苡仁、木香)，同時進行CPM機功能鍛煉，結果DVT發生率為18.6%；在髖膝置換術后應用活血Ⅰ號方(增液湯加丹參、川牛膝、雞血藤、紅花、赤芍、白芍、血竭、全當歸等)口服，認為活血Ⅰ號方與低分子肝素預防效果相當。骨科二組早期(術后1～7天)辨證應用桃紅四物湯加減(桃仁、紅花、當歸、川芎、赤芍、牡丹皮、焦山梔、益母草、川牛膝)，中期(術后8～14天)辨證應用補陽還五湯加減(生黃芪、赤芍、地龍、炒當歸、川芎、桃仁、紅花、澤瀉、制附片、焦白術、干姜)，1劑/天，水煎分2次口服，證實下肢骨折創傷術后早期運用中藥干預，能達到預防下肢DVT的目的。

5 注意事項

①采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及醫療器械制造商提供的使用指南或產品說明。②對 DVT 高危患者應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。有高出血危險的患者應慎用藥物預防措施，以機械預防措施為主，輔以基本預防措施。③不建議單獨采用阿司匹林預防 DVT。④決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數的情況。⑤應用抗凝藥物后，如出現嚴重出血傾向，應根據具體情況做相應的檢查，或請血液科等相關科室會診，及時處理。⑥椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）后的短時間內，應小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后 2h 或更長時間再給低分子量肝素。⑦使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。

6 小結

骨科DVT主要原因是血管內壁受損、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態，主要發生在下肢，且根據創傷和手術的不同，其發生率也不相同，高危因素如年齡、肥胖、骨折、手術及人工材料的植入等，很少是由單一因素引起，各種因素綜合、相互混雜、相互影響、相互促進。骨科患者DVT重在預防。由于骨科患者受傷機制、治療情況的相對特殊性，DVT的多發性有其自身的特點，所以不同的對象可能有不同的潛在危險因素。應熟悉DVT的發病機制和危險因素，提高對其認識，在臨床醫療和護理工作中采取相應的預防措施。同時，中醫藥對于術后下肢DVT的預防可達到與西藥相似的效果，且較為安全，應充分發揮中醫藥在下肢DVT預防方面的優勢。由于骨科患者其自身疾病受傷機制、治療情況的相對特殊性，DVT的多發性有其自身的特點，所以不同的對象可能有不同的潛在危險因素。熟悉DVT的發病機制和危險因素，提高對其認識，在臨床醫療和護理工作中采取相應的預防措施，可降低DVT的發生率。