老年人根管治療失敗30例原因分析

北京市順義區天竺衛生院（101312）張穎

齲病、牙髓病和根尖周病是老年人牙齒疾病中最常見的疾病，造成老年人牙髓病和根尖周病的主要病因有根面髓、壓面過度磨耗、冠部隱裂、頸部楔狀缺損等，根管治療是治療老年人牙髓病和根尖周病的有效方法，但在臨床上由于種種原因，很多老年患者根管治療后無癥狀的患牙又出現疼痛不適，牙齒松動，冠折，根折等。

近年來，盡管根管治療技術、材料、器械等都有了飛速的發展，但根管治療的成功率卻并未有顯著提高[1]。初次根管治療術后1年的總成功率為68%～85%，根管治療后患牙仍存在失敗的可能。本文對我院2010年1月～2013年1月收治的30例老年人根管治療失敗的病例進行臨床分析，總結失敗的原因以供臨床參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2010年1月～2013年1月共接診因根管治療后不適、疼痛、腫脹等再次就診的老年患者30例，年齡60～76歲，男13例，女17例。發生在磨牙26例，前磨牙4例，其中7例患者行全冠修復?；佳涝\斷標準：根管治療后2個月～3年內，患者有持續的不適癥狀，咀嚼時疼痛；牙齒松動，有瘺管或根尖區牙齦紅腫，有叩痛或觸痛，有不可修復的牙折裂；X線片顯示：牙周膜增寬，原有根尖病變無縮小或增大，根充物尖端距根尖＞2mm。

1.2 治療方法及結果 3例牙齒III°松動，叩診（+），探診牙周袋接近根尖部，予以拔除。1例冠折，根管內牙膠尖暴露，去除部分牙膠尖后銀汞充填，調磨殘根邊緣，活動橋修復。4例冠根折達齦下4mm以上，患牙無法保留，予以拔除。充填物脫落7例，重新備洞，銀汞充填后全冠修復4例。纖維樁核全冠修復3例。繼發齲4例，去腐玻璃離子水門汀充填。其余患者拍X線片，顯示根尖透光區擴大9例，無明顯變化2例。其中根管內器械折斷1例，轉上級醫院取出斷針后再行根管治療獲愈。根管欠填7例，根管遺漏2例，分別行再次根管治療獲愈，有1例患者根尖病變直徑約7mm，經反復根管換藥抗炎，頰側根1/2處瘺管仍不見好轉，并有少許膿性分泌物，患者要求拔除，后發現為牙根縱裂。

2 討論

2.1 老年患者除口腔情況較為復雜外，還多患有一種或多種系統性疾病，術前應常規測量血壓，詳細詢問病史，在確保安全的前提下開展治療。術前要耐心、細致的與患者溝通，讓患者充分了解病情和治療方案[2]。爭取患者積極的配合，制定合理的分次治療計劃。術中及術后還應密切觀察病人的全身狀況，避免出現意外。老年人耐受能力較差，操作時間不要太長，要求醫生操作必須熟練，盡量減少單次治療時間。

2.2 糖尿病患者，由于機體的免疫力下降，全身及局部的炎癥不容易控制，術后可導致根尖周炎的發生，并可能影響根管治療的效果，治療的同時應加以注意。多數老年患者都有較重的牙周炎癥，且患病率和嚴重程度隨年齡增高而增高。牙周牙髓聯合病變時，醫生往往更關注于根管治療，牙周病的檢查和治療，沒有引起醫患雙方的重視，從而喪失了牙周病早期治療的時機，直到出現深牙周袋引起根尖周組織感染，患者出現疼痛癥狀才就診，也是導致根管治療后疼痛的原因之一。

2.3 繼發性牙本質及修復性牙本質的形成使磨牙髓腔逐漸縮小，髓室頂和底連在一起，且髓室底部沉積的牙本質較頂部厚且形態不規則，髓腔的形態由年輕時的箱狀變為老年時的淺碟形[3][4][5]。同時長期牙齒的磨耗使牙冠變短，開髓時無落空感，應控制進針深度，反復探查。如果對患牙髓腔形態不了解，開髓時就可能會破壞髓室底的形態，進而加大了尋找根管的難度，根管治療后的牙體組織抗力性變差，容易導致機械性髓室底意外穿孔[6]。欠填多由于根管狹窄、彎曲致根管成形時長度丟失或根管預備時形成臺階，丟失及臺階以下的部分存留有大量的細菌可致治療失敗。根管長度測量儀的使用及術前、術中、術后常規拍根尖片可防止超填、欠填的發生。

老年人根管變窄，常呈線形，甚至部分或全部根管閉鎖。治療時應采用冠根向預備方法，將根管冠部敞開后再進行根尖段的預備，提供根管大錐度的預備，盡可能減少預備過程中產生的碎屑和壞死組織進入根尖孔[7]?？蛇x擇10號、15號擴大針或C銼結合乙二胺四乙酸（EDTA）逐步探通。EDTA的使用，提高了根管預備的速度，縮短了老年患者治療的時間。對于彎曲細小或鈣化的根管，擴大時如遇困難要適可而止，可不必強行擴通，以避免造成側壁穿孔以及器械折斷，給治療帶來更大的困難。

2.4 根據患牙的解剖特點設計合理的開髓口外形，開髓要完全，使髓室底和根管口充分暴露，建立進入根管的理想通路。開髓時應避免將喇叭形的根管口磨平，破壞根管口的自然形態，從而增加尋找根管的難度。白色的修復性牙本質與顏色偏暗的髓室底是尋找根管口的標志。熟悉根管口分布特點、根管系統的解剖和變異規律，治療中仔細檢查避免遺漏根管[8]。X線根尖片是判斷遺漏根管的主要手段，X線偏移投照可顯示遺漏根管的存在，并確定其位置。但受目前醫療技術水平的限制，側副根管的遺漏仍難以避免。

2.5 老年人牙釉質及牙本質的脆性增加；牙齒的缺失造成咬合關系的改變；根管治療后的牙齒被用作基牙進行修復，使患牙承擔過大的咬合力；治療中根管的過度預備，這些因素均可以導致冠、根折，充填物脫落的幾率增加。治療時要適當降低咬合，治療結束后及時全冠或樁核修復，根管預備時避免在一個地方做拉鋸式過分預備。

2.6 對于老年人，除極松動的牙齒外，即使是殘根也應盡量保留，根據老年人的實際條件可用樁、釘修復或經過完善的根管治療，將其保留下來以做覆蓋義齒用。保留牙根對提高咀嚼功能及防止牙槽骨吸收具有重要意義。

2.7 4例繼發齲為磨牙接觸點下方的根面齲，是由去齲未凈或充填不嚴密造成的。操作中應去凈齲壞，在充填鄰面齲洞時合理應用鄰面成形裝置，必要時應用排齦線或切除部分牙齦，以保證鄰面洞的嚴密充填。

我國已逐漸進入老年人口型國家。隨著氟化物的廣泛應用、口腔衛生知識的普及、人群口腔保健意識的提高，兒童及成年人口腔疾病的患病率明顯下降，但老年人口腔疾病的患病率卻有上升的趨勢。隨著口腔醫療技術的發展，生活水平的提高，老年人的口腔疾病類型也發生了改變，老年人無牙頜的比例也逐年下降，更多的自然牙存留下來，經歷了增齡性的改變，使治療更為復雜而有特點。老年人多患有各種疾病，有些患者行動不便，多愿意就近就醫。雖然老年人的根管治療相對年輕人有一定困難，但作為基層臨床醫生，只要有耐心、細致、嚴謹的工作態度，熟練的操作技術，老年人的根管治療也會取得良好的治療效果。

綜上所述，老年人根管治療有其自身的特點，在臨床工作中需要特別注意。由于髓腔和根管的增齡性變化，臨床上經常找不到根管口，遇到鈣化或彎曲細小的根管以及因對根管難度估計不足造成根管內器械分離等很多復雜情況，遇到這種問題往往要花費更多時間，耗費更多器械，但卻不一定取得更好的效果。在對老年患者根管治療時，應熟悉根管解剖形態，準確掌握操作長度，堅持無菌操作，配合熟練精湛的醫療操作及相關的防治方法，能提高根管治療的成功率。在臨床實踐操作中，行根管治療時除應詳細詢問病史（如有無高血壓、心臟病和糖尿病等）及全面仔細地進行術前檢查，嚴格掌握適應癥外，關鍵是應認真細致的操作。由于老年患者根管治療比常規根管治療需要更多的時間，開口時間較長，拍攝X線片次數較多，因此術前一定要與患者進行充分交流，術中及術后還應該密切觀察病人的全身狀況。此外，在老年患者的治療上還需要更多的耐心，遇到疑難問題時可能需要比年輕人更多的復診次數，避免過長的操作時間。