輸尿管軟鏡激光碎石287例并發癥分析

陜西省人民醫院泌尿外科（西安710068） 任 偉 杜雙寬 楊 帆 帖 鵬

腎及輸尿管上段是泌尿結石的好發部位，近年來，體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡和經皮腎鏡碎石術廣泛開展，已能成功處理絕大多數的上尿路結石。但它們對腎臟、輸尿管的損傷以及可能導致的難以克服的出血、尿源性嚴重感染等并發癥也日益凸顯。隨著輸尿管軟鏡技術的日益成熟及其專用器械的推出，輸尿管軟鏡技術已成為處理腎及輸尿管上段結石的一種安全有效的微創技術［1］。但輸尿管軟鏡碎石術是微創并不是無創，其并發癥仍是泌尿外科醫師需要面對和重視的問題。我院于2011年12月至2013年9月對287例輸尿管結石采用軟鏡碎石治療發生感染、出血等并發癥25例，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組病例287例，其中25例出現感染、出血等并發癥，占8．71%。本組所用為Olympus輸尿管軟、硬鏡，術中所用激光為威孚來鈥激光設置為260nm，9．6W，8Hz。以及COOK輸尿管軟鏡推送鞘，COOK鎳鈦合金超滑導絲及斑馬導絲。

2 治療方法

2．1 麻醉方法：287例均使用氣管插管全身麻醉。

2．2 手術方法：①經輸尿管硬鏡擴張置COOK輸尿管軟鏡推送鞘：取截石位，經尿道置入輸尿管硬鏡同時行尿道膀胱檢查，觀察輸尿管開口情況后，在COOK鎳鈦合金超滑導絲引導下將硬鏡置入輸尿管內，了解患側輸尿管有無狹窄、結石等病變，最好置鏡至腎盂。直視下將COOK鎳鈦合金超滑導絲更換為斑馬導絲并置于患側腎盂內，觀察無誤，緩慢退出輸尿管硬鏡。沿斑馬導絲將帶有鞘心的COOK輸尿管軟鏡推送鞘輕柔插入輸尿管內（鞘長選擇男性45cm、女性35cm），退出導絲，拔出輸尿管擴張鞘鞘心，此時形成一個從尿道外口至輸尿管的通道。經此通道置入輸尿管軟鏡進行腎盂腔內檢查與手術。對輸尿管硬鏡進鏡困難者，我們可先留置雙J管兩周，使輸尿管得以被動擴張，再以上述的方法完成輸尿管軟鏡的置入。②結石尋找方法：首先確定腎盂輸尿管連接部，一般不調整鏡身方向，向前推進，所見為腎上盞，后退、向下彎曲鏡頭，可見到中、下盞，同時通過旋轉鏡身，左腎向右旋轉，右腎向左旋轉（患者方向）找到前排組和后排組盞，以確定各大盞不遺漏，尋找結石，并記憶結石所在各盞。看到結石后，后撤進入腎盂，放開方向控制器，使輸尿管鏡自然伸直，如仍不確定，可繼續后退至輸尿管，確保軟鏡伸直后輕柔沿操作通道內置入激光光纖，如遇阻力不宜繼續操作，應重新調整軟鏡。③ 激光碎石方法：找到結石后，將光纖緊貼結石進行碎石。一般采用邊緣蠶食的方法，也可以中心打洞，逐步向四周擴展，但均需避免切割為大塊，為后續碎石制造麻煩。

結 果

本組287例經手術治療后，262例治愈，術后發生并發癥25例，占8．71%，其中術后感染21例（男12例，女9例）占7．31%，出現感染性休克4例，死亡1例，術后血培養均為G－菌，手術時間平均為21．3h，術前尿常規白細胞均為陽性。

本組術中均無明顯大出血，術后出血4例（男、女各2例）占1．39%，其中腎周出血2例，均有高血壓病史，且多次行體外碎石。2例為腎盂出血。

討 論

近年來，隨著泌尿外科微創技術的發展，腔內泌尿外科已成為治療泌尿系結石的主要方法，而輸尿管軟鏡技術的發展已成為腔內泌尿外科治療腎結石的重要手段。輸尿管軟鏡由于其前端能夠靈活的轉動角度，故而可以輕松到達腎盂及每一個腎盞，使其整體碎石效果接近于經皮腎鏡（PCNL），同時治療風險卻明顯低于PCNL。據統計，國內外應用輸尿管軟鏡結合鈥激光治療腎及輸尿管上段結石所占比例呈逐步上升趨勢［2］。與經皮腎鏡和腹腔鏡手術相比，輸尿管軟鏡手術是經人體自然管道操作，損傷小，風險低。但盡管如此，該手術仍有可能出現各種并發癥，特別是在開展此項技術初期，嚴重者可導致患腎喪失功能甚至患者死亡。根據國內、外報道輸尿管軟鏡手術嚴重并發癥發生率為0．9% ～7．5%［3］，本組發生率為8．71%，與國外相近。

本組287例患者，發生感染性休克4例，這種尿源性感染病情來勢兇猛，多伴有持續高熱，體溫達41～42°C，血白細胞可達（20．0～40．0）× 109／L，血壓低至40～50／20～30mm Hg，心率達160次／min左右，經過加強抗感染、必要的血液透析等綜合處理，除1例因年齡較大（年齡73歲），誘發心肺功能障礙導致死亡外，余患者均痊愈。感染性休克和尿源性敗血癥是輸尿管軟鏡術后最兇險的并發癥［1，4］，主要原因是患者原有泌尿系感染，或結石內包裹有病原菌。在輸尿管軟鏡操作中由于持續高壓灌注，導致尿液在腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部返流，病原菌入血，引起感染［5］。此外，手術中器械污染、尿外滲、術后引流不暢、尿路梗阻等也是導致感染［6］。因此行輸尿管鏡術前宜先行尿常規檢查，如果尿常規明顯異常，可先行雙“J”管引流，待感染控制后再手術，術后再給予足量的敏感抗生素。術中應遵循“見膿就停”的原則，即發現膿絮狀物應立即停止手術，同時置雙J管引流。術中使用輸尿管擴張鞘，避免沖水過多、沖洗壓力過高或手術時間過長也是導致感染性休克的因素之一，有作者比較低壓60mmHg和高壓100mmHg灌注，發現前者術后并發癥發生率顯著低于后者［7］。如果視野清楚，盡量降低沖洗壓力。手術時間不宜超過2h。對于出現感染性休克，據經驗應盡早使用碳青霉烯類抗生素，必要時使用血液濾過治療，注意防治凝血功能障礙及多器官功能不全。本組4例感染性休克患者由于早期發現及認識及時，使用有力抗生素（其中一例進行血液透析），均恢復良好。

輸尿管軟鏡由于使用較細的光纖，能量較低，故術后出血的發生率明顯降低。2例出現腎包膜下出血腎包膜下血腫是腎與腎包膜下血管破裂出血所致，輸尿管軟鏡技術中較高的灌注壓力將不可避免地對腎臟造成一定損傷，如果腎臟本身存在基礎病變，加上手術時間過長，則很容易撕裂腎實質，造成大出血。結合文獻報道，我們認為輸尿管軟鏡手術并發大出血的原因主要有：①患者腎臟本身存在基礎病變。輸尿管軟鏡手術所必需高壓鹽水灌注對腎實質的損傷，正常腎臟多能承受，但如腎臟原有基礎病變，或曾經手術，或經過多次體外碎石，則可能造成損傷擴大導致出血。②輸尿管鏡損傷。除因盲目操作傷及腎實質外，鏡體前端外周也可劃傷腎盂粘膜血管，這點常被操作者忽視。③術中灌注壓過高。周水根等報道，灌注壓＞50mmHg將明顯增加大出血的風險［8］。另外與患者的年齡和相關疾病有關，如高血壓，糖尿病，凝血功能障礙，使用抗血小板活性藥物等［9］，高血壓可引起全身小動脈硬化，血管壁抗張強度降低，當高血壓未經良好控制時則易引起腎包膜下血腫。對腎包膜下血腫以保守治療為主，當有失血性休克時應輸血，另外血腫是良好的細菌培養劑，為此還應加強消炎治療，有人建議行腎包膜下血腫穿刺引流可取的良好結果，但穿刺血腫引流會使血腫內壓下降，有再出血可能。腎包膜下血腫保守治療一般可在2月內吸收，很少發生不可逆的腎功能損害，本組2例腎包膜下血腫均有ESWL手術史，其中1例行ESWL7次。且2例患者均有高血壓病史，術后診斷腎包膜下血腫，行血管造影，均有不同程度動脈硬化，給以介入栓塞及血腫引流，術后恢復良好。由此可見，對于有反復ESWL手術史及高血壓史的患者，術前應控制好血壓，行雙腎CT了解有無結構異常，必要時行腎血管CT重建，同時，術中因盡量減小灌注壓及手術時間。如并發腎包膜下出血，應及時處理，可行介入栓塞，必要時行血腫引流。

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