門急診心臟驟停50例搶救體會

西安兵器工業(yè)521醫(yī)院急診科（西安710065） 楊繹原 王瑞霞

心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。心臟驟停的病理生理機制有3種，最常見者為快速性心律失常（室顫和無脈室速），其次為緩慢性心律失常或心室停頓；較少見的為無脈電活動。心臟驟停發(fā)生時，由于腦血流的突然中斷，10s左右患者即可出現(xiàn)意識喪失。及時有效的救治可以存活。心臟驟停極少自發(fā)逆轉(zhuǎn)［1］。心臟驟停未及時救治或救治失敗，導致生物學死亡時，則被稱之為心臟性猝死。心臟驟停常是心臟性猝死的直接原因。心臟驟停按發(fā)生地點，可分為院外心臟驟停和院內(nèi)心臟驟停。院內(nèi)心臟驟停實際上可再分為門急診部心臟驟停和住院部心臟驟停。門急診心臟驟停和住院部心臟驟停可再分為門（急）診室或（搶救）室心臟驟停、轉(zhuǎn)運中心臟驟停、輔助科室心臟驟停。本組通過對綜合醫(yī)院門急診患者，檢查治療中發(fā)生的50例心臟驟停患者，心肺復蘇的近期和遠期效果進行回顧性分析，以探討門急診心臟驟停患者的臨床特征，以及影響心肺腦復蘇效果的相關因素。

資料與方法

1 臨床資料 本組病例均系在我院門急診就診患者。其中男36例，女14例。年齡最大78歲，最小49歲，平均59歲。本組病例心臟驟停發(fā)生均有目擊者，急診內(nèi)科醫(yī)師目擊者27例；急診護士目擊5例。放射醫(yī)師目擊者15例。收費員目擊者3例。在急診搶救室發(fā)病者27例，在放射科發(fā)病者15例，轉(zhuǎn)運中發(fā)病5例，在收費室門口發(fā)病者3例。有心電監(jiān)護者46例，其中，室顫27例，無脈室速13例，3度房室傳導阻滯4例，竇性停搏2例。即刻開始標準CPR（本研究CPR均為CAB順序。）32例，1min內(nèi)開始標準CPR2例，另有18例即刻開始CPR，5min后開始標準CPR。1min內(nèi)完成電除顫者32例。6人組團隊參與搶救者17例，4人組團隊參與搶救者8例，2人組團隊參與搶救者5例。均未行血壓測量、掐人中、心電圖檢查，第一時間，直接行CPR。

2 心臟驟停診斷標準和排除標準

2．1入選標準：所有病例均必須符合心臟驟停診斷標準。痊愈出院是指能完成正常的日常生活。

2．2 心臟驟停診斷標準：①突然意識喪失。②呼吸斷續(xù)或停止［1］。③心音消失，大動脈搏動消失。④已行心電監(jiān)護者心電監(jiān)護顯示室顫、無脈室速、緩慢性心律失常，或無脈電活動。同時具備①、②兩條即可診斷，③、④條不是必備條件。

2．3 排除標準：排除終末期心臟病所致心臟停搏。排除其它臟器如腦、肝、肺、腎等終末期疾病所致心臟停搏。排除外傷和中毒。排除溺水、自縊、窒息等其他原因所致心臟停搏。

3 病因構成 本組50例中冠心病37例，其中急性心肌梗死29例，缺血性心肌病8例；肺栓塞5例，擴張型心肌病4例，心肌炎4例。

4 搶救情況 即刻開始標準CPR28例，1min內(nèi)開始標準CPR2例，另有20例即刻開始CPR，5min后開始標準CPR。1min內(nèi)完成電除顫者27例，3min內(nèi)開始電除顫者1例。電除顫1次成功者例。1例室顫風暴，電除顫26次，最終恢復竇性心律，痊愈出院。6人參與搶救者32例，4人參與搶救者18例，兩人參與搶救者10例。根據(jù)搶救當時參與搶救人員數(shù)量，分為6人組、4人組、兩人組（指分別由6人、4人、兩人開始搶救，直到結束，人數(shù)不變）。團隊成員進行不同的分工合作，形成3種搶救流程。具體如下：6人組流程：復蘇員1（通常由目擊者擔任）發(fā)現(xiàn)患者心臟驟停時，立即呼救、啟動搶救預案。為節(jié)省時間，全部均不行血壓測量、掐人中、心電圖檢查。現(xiàn)場，迅速將病人置于一安全堅硬平面之上后，第一時間開始直接行CPR。如病人已位于搶救床上，則立即開始CPR，同時呼救、啟動搶救預案。復蘇員2立即準備除顫儀。復蘇員3立即開始人工呼吸。復蘇員4立即準備氣管插管呼吸支持。復蘇員5建立靜脈通路。復蘇員6根據(jù)搶救主持醫(yī)師醫(yī)囑，專職負責復蘇藥物腎上腺素等的應用。以上6人工作均在第一時間同時開始。除顫儀準備完成，如除顫儀顯示為可除顫心律立即除顫（本除顫儀在將電極板置于胸壁除顫點時，有心電監(jiān)護功能）。除顫后，復蘇員2將除顫儀置于隨時可用狀態(tài)。復蘇員2立即開始胸外按壓，與復蘇員1交換。靜脈通路建立后，復蘇員5開始記錄。呼吸支持完成，復蘇員1、2、3、4依次輪流行胸外按壓，每兩分鐘交換1次。并負責在必要時除顫。直到復蘇成功或宣布無效。4人組流程：復蘇員1、2職責不變，呼吸支持完成后，復蘇員3參與胸外按壓和除顫。復蘇員4負責6人組中復蘇員5、6的工作。兩人組：開始復蘇員1、2的工作。

結 果

1 總體情況 50例中即刻復蘇成功率30例（占60%），痊愈出院28例（占56%），死亡22例（占44%）。第一目擊者急診醫(yī)師、發(fā)病在急診室、即刻開始標準CPR、1min內(nèi)完成電除顫、6人搶救組搶救的28例，均在搶救3min內(nèi)恢復竇性心律及自主呼吸，意識轉(zhuǎn)清。全部痊愈出院。2例發(fā)病在搶救室、1min內(nèi)開始標準CPR、未除顫，4人搶救小組參與搶救。第一次復蘇成功，但2次心臟驟停時，搶救無效死亡。發(fā)病在輔助科室15例、第一目擊者功能科醫(yī)師、5min后開始標準CPR、兩人搶救小組參與搶救5例、4人搶救小組參與搶救9例。15例均未除顫。雖有5例有ROSC，但最終全部死亡。轉(zhuǎn)運途中發(fā)病5例，1分min內(nèi)開始標準CPR、未除顫，兩人搶救小組參與搶救，5例均搶救無效死亡。

2 復蘇效果與CPR質(zhì)量及發(fā)病場所 本組50例中，發(fā)病在急診室、即刻開始標準CPR的30例均在搶救3min內(nèi)恢復竇性心律及自主呼吸，意識轉(zhuǎn)清。2例心臟驟停復發(fā)死亡，28例痊愈出院。發(fā)病在輔助科室15例以及轉(zhuǎn)運中的5例，雖然均在第一時間開始CPR，但非標準CPR，病死率100%。標準CPR與復蘇效果正相關。急診室復蘇成功率明顯高于輔助科室和轉(zhuǎn)運途中。

3 復蘇效果與搶救團隊人員數(shù)量 6人搶救組即刻復蘇成功率30例（60%），痊愈出院28例（56%）。4人搶救組參與搶救的10例，2例即刻復蘇成功，但2次心臟驟停時，搶救無效死亡。兩人組搶救10例，全部死亡。6人組成功率最高，4人組次之，兩人組最低。

4 復蘇效果與初始心律失常及快速電除顫 本組監(jiān)護到快速室性心律失常40例，其中室顫27例，無脈室速13例，搶救成功的28例，均為快速室性心律失常，且均在1min完成了電除顫。其中室顫24例，無脈室速4例。而3度房室傳導阻滯4例，竇性停搏2例，及其余8例（均未電除顫）全部搶救無效死亡。可除顫心律及快速電除顫，復蘇成功率明顯高于非可除顫心律及未電除顫者。

討 論

心臟驟停生存率很低，國內(nèi)一組資料顯示：院外“120”搶救95例全部死亡，院內(nèi)搶救93例，僅存活12例（占12．9%）［2］。既使在歐美發(fā)達國家，心臟驟停心肺復蘇成功率也很低，有估計在2%～3%之間。如何提高心臟驟停患者心肺復蘇的成功率，一直是全世界急診醫(yī)學界的焦點之一。2010年《美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南》成人生存鏈環(huán)節(jié)包括：立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)；盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級生命支持；綜合的心臟驟停后治療。其中快速、用力按壓、快速電除顫是關鍵環(huán)節(jié)［3］。

Sandroni報道有目擊者組生存率高于無目擊者。理論上有目擊者能盡早診斷心臟驟停，盡早開始心肺復蘇［4］。本組發(fā)生于輔助科室的心臟驟停，雖有目擊者，但心肺復蘇全部失敗，其原因是輔助科室設備不足，人員、技術準備不夠。成人生存鏈只有第一環(huán)得以啟動。而其后的各環(huán)節(jié)過于薄弱。這說明生存鏈的任一環(huán)都不可缺。輔助科室標準CPR、快速除顫、高級生命支持、綜合的心臟驟停后治療等能力不足，是醫(yī)院心臟驟停病人搶救的薄弱環(huán)節(jié)，應于加強。發(fā)病在急診室、即刻開始標準CPR的30例均在搶救3min內(nèi)恢復竇性心律及自主呼吸，意識轉(zhuǎn)清。28例痊愈出院。也從另一面證明了這一點。

國際公認：標準CPR是生存鏈的第二環(huán)。國內(nèi)也有資料顯示：醫(yī)護人員在發(fā)現(xiàn)心臟驟停后，立即心肺復蘇的46例，存活18例，恢復自主循環(huán)明顯高于8min后開始CPR的患者［5］。本研究資料亦說明：在除顫儀準備完成前，進行標準CPR，極其重要，尤其是院內(nèi)有多人在場時。本組發(fā)生于急診室的病例，在除顫儀準備完成前，全部在第一時間開始標準CPR，并盡最大可能減少中斷，除顫時也盡量縮短中斷時間。而發(fā)生于輔助科室的心臟驟停，未行標準CPR。兩組復蘇成功率的顯著差異，說明了連續(xù)行標準CPR的重要性。

心臟驟停患者70%～80%為快速室性心律失常，室顫或無脈室速，緩慢性心律失常僅占20%。胸外按壓，人工呼吸雖能維持部分心腦功能，但很少能使室顫或無脈室速轉(zhuǎn)為竇性心律。而迅速恢復有效心律是復蘇成功最重要的環(huán)節(jié)。電除顫是終止室顫、無脈室速最快最有效的手段。時間是決定除顫效果的關鍵因素，對心臟驟停病人，除顫越早，復蘇成功率越高，每延遲除顫1min，復蘇成功率下降7%～10%。本組急診室內(nèi)病例，心臟驟停至電除顫時間49．2±11．8s。即刻復蘇成功率90%以上，痊愈出院率亦達90%以上。效果較好，與其均為可除顫心律失常，及快速電除顫有關。再次說明心肺復蘇中，對可除顫心律失常盡早電除顫，在提高心肺復蘇成功率中的關鍵性作用。

另外，2010年美國心臟協(xié)會成人心肺復蘇及心血管急救指南中，首次提出心肺復蘇術的培訓、實施和團隊合作。關于團隊合作，該指南要求培訓課程應包括學習成人及兒童高級生命支持時的團隊工作技能。進行團隊工作培訓。理由是多項心肺復蘇技術常需要團隊成員同時進行不同的操作。而完成不同操作的醫(yī)務人員如果能相互合作，緊密配合，就能最快、最有效完成各自操作［6］。最大限度地減少胸外按壓中斷，提高心肺復蘇術的效果。要實現(xiàn)這一目的，需要反復模擬演練，不斷實踐，最終形成最佳預案、流程。我們的經(jīng)驗是：搶救室團隊人員以4～6人，醫(yī)護各半較為合適。本組在搶救室內(nèi)，6人搶救組搶救的28例，團隊成員按照6人組流程進行搶救；均在搶救3min內(nèi)恢復竇性心律及自主呼吸，意識轉(zhuǎn)清，全部痊愈出院。而另兩例搶救室內(nèi)搶救的病例，第一次搶救成功；第二次心臟驟停搶救失敗。沒有除顫儀是重要原因；但搶救人員不足4人，復蘇人員疲勞也是重要原因。說明搶救團隊成員最好4～6人，且配合默契非常重要。

［1］ 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學［M］．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：229－230．

［2］ 劉丹平，伏軍賢．心源性猝死188例臨床分析［J］．陜西醫(yī)學雜志，2007，36（8）：1011－1013．

［3］ Mary－Fran-Hazinski RN，Leon－Chameides MD，Robin－Hemphill MD，et al ．American heart assosiation guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］．Circulation，2010 ，122（Suppl）：685－686．

［4］ Sandroni C，Nolan J，Cavallaro F，et al．In－h(huán)ospital cardiac arrest：incidence，prognosis and possible measures to improve survival［J］．Intensive Care Med，2007，33 （2）：237－245．

［5］ 肖 雪，汪 松，馬 懿，等．呼吸心臟驟停心肺復蘇48例相關因素綜合分析［J］．陜西醫(yī)學雜志，2009，38（7）：837－838．

［6］ Mary－Fran－Hazinski RN ，Leon－Chameides MD，Robin－Hemphill MD，et al ．American heart assosiation guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care［J］．Circulation ，2010 ，122（Suppl）：922－923．