腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石51例體會

陜西省咸陽市第一人民醫院肝膽外二科（咸陽712000） 郭春光 蒙錦瑩 遲玉磊

我院于2010年9月至2013年9月對51例膽囊結石并膽總管結石的患者中48例成功實施了腹腔鏡聯合膽道鏡下膽囊切除并膽總管切開取石術，取得滿意效果，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組51例，其中男18例，女33例，年齡25～60歲，平均45．7歲。既往均無腹部手術史。病程3個月至4年，主要癥狀為腹部脹痛不適、黃疸、發熱等，癥狀嚴重者積極保守治療并癥狀得到緩解；術前行B超、CT、磁共振（MRCP）等檢查，結果提示膽總管有不同程度擴張，膽管內經12～20mm，平均15．2mm。本組患者均診斷為膽囊結石合并膽總管結石，其中膽管結石大小范圍約6～15mm。

2 手術方法 麻醉，體位及穿刺Troca位置均同LC術，但為四孔法。鏡下先行解剖膽囊三角并切除膽囊，并將標本移至肝上間隙處。也可暫時不離斷膽囊管作為牽引之用。于膽總管前外側壁處切開漿膜層暴露膽總管前壁，電凝鉤縱行切開膽總管前壁，長度10～20mm，點凝出血點，吸凈切口處膽汁，使術野清晰可見。自膽總管遠、近端分別向膽總管切口處用分離鉗輕柔擠壓，取出小塊結石，如果結石較大則可取石鉗伸入膽總管內取出；然后置入14～18號導尿管反復加壓沖洗并吸出細小或泥沙樣結石。最后將纖維膽道鏡伸入膽總管內探查肝、膽總管及肝內膽管，如發現小結石可用取石籃取出；證實膽道內無結石殘留及膽道下端通暢無狹窄后，將修剪好的“T”管從劍突下操作孔引入腹腔，置入膽總管內，間斷縫合膽總管切口上下開口處，“T”管內注水檢查縫合處有無滲漏為止。將結石及膽囊放入標本袋內一并取出，將“T”管經右鎖骨中線肋緣Troca孔引出體外。反復沖洗干凈手術野，包括肝下及膈下肝上間隙，檢查無出血及滲漏膽汁后，肝下近網膜孔處放置腹腔引流管，經最右側Troca孔引出體外，分別固定兩引流管，排氣后退出劍突下和臍窩處Troca，關閉切口。

結 果

本組51例手術，其中3例因局部粘連嚴重操作困難而中轉開腹，占5．8%。其余48例順利完成手術，手術時間80～180min，平均105min，均放置“T”引流管及腹腔引流管。于術后3～10d拔除腹腔引流管；術后住院5～14d，平均住院7d。其中3例術后出現膽瘺，約占6%，經過積極禁食，營養支持和保持通暢引流等治療，10d后痊愈。5例發現膽總管殘留結石，行二期膽道鏡經“T”管竇道成功取石。其余43例患者術后8周左右行經“T”管膽道造影和B超檢查確認無異常后拔除“T”型管。本組除3例中轉開腹以外的48例成功完成LCBDE的患者術后隨訪7～24個月，未發現膽道狹窄、殘留結石等術后并發癥發生。

討 論

腹腔鏡膽總管探查（LCBDE）是較復雜的腹腔鏡手術，因此開展施行時應嚴格控制適應證及注意術中的處理，必要時中轉開腹，以避免或盡可能減小并發癥的出現。我院就是在原有LC及ERCP臨床經驗的基礎上，開展實施LCBDE，結果滿意。

正如翟建國等報道適應證選擇，此類患者要求術前經B超、CT、或MRCP檢查確診為膽囊結石合并肝內外膽管結石；LC術中經膽囊管膽總管造影發現膽總管結石等［1］；腹腔鏡下膽總管切開取石術（LCBDE）操作技術要求高，手術時間較長，要嚴格掌握手術適應證，開展這一手術時，一定要選擇一般全身情況好，沒有合并癥，簡單的單發或少發的肝總管、膽總管結石，既往無腹部手術史，尤其是無上腹部手術史的患者。既往未發生急性化膿性梗阻性膽管炎病例。但隨手術操作漸趨熟練，可適當擴大手術適應證范圍。

適時中轉開腹是術者明智的選擇，任何不顧患者的局部情況，企圖依靠腹腔鏡完成手術都是危險的［2］。一旦發現肝十二指腸韌帶及膽囊三角區域解剖層次不清，組織粘連致密，游離膽囊管及膽總管異常困難，膽囊明顯萎縮或懷疑有惡變可能，或是出血無法很快控制時，即應果斷中轉開腹，盡量把手術意外及并發癥出現的風險降到最低。本組患者中有3例就是由于局部粘連解剖困難而中轉開腹，術后患者順利恢復，未出現并發癥。因此說果斷中轉開腹是腹腔鏡外科醫生明智之舉。

關于術后是否應放置“T”型管，有報道腹腔鏡膽總管探查、取石、膽管一期縫合術后膽道壓力無顯著升高，并能取得良好療效［3］。但仍有出現術后并發癥的風險，諸如膽總管狹窄和膽瘺的發生，有報道術后放置“T”管是必要的，可以降低膽管內壓力和充分引流膽汁，并引流膽汁內泥沙和壞死組織，從而避免結石復發和感染的可能等原因［4］。我們同意后者觀點，主張術后放置“T”管是有必要的，尤其是在開展LCBDE的初期階段，手術操作不夠熟練、精細，加之手術經驗欠缺。手術探查膽道時尤其是探查膽總管下段時有可能刺激乳頭，使其術后出現水腫造成膽汁排泄不暢致使膽管壓力升高，而可能導致膽瘺感染等并發癥的發生。同時也為術后結石殘留患者預留一個取結石有效通路。

“T”管放置的時間上有別于傳統開腹手術，要長于開腹后留管時間，大于6周以上。主要原因是腹腔鏡手術對腹腔刺激輕，炎癥反應輕，致使“T”管竇道形成時間要遠遠長于開腹手術者；腹腔鏡下游離膽總管和打開膽總管都是在電鉤燒灼下完成，這勢必會造成膽總管壁一定程度的灼傷，并可能引起小的瘺膽，膽汁炎癥加上灼傷后等等因素的刺激而后期形成疤痕，應有“T”管較長時間的支撐引流，有效預防疤痕收縮造成膽管狹窄情況的出現。一般是6周后先試行閉管1周，如無不適，開放“T”管1～2d后經造影顯示正常后再引流1d造影劑方可拔管。

臨床研究表明：隨著腹腔鏡手術及膽道鏡操作經驗的積累和技術不斷完善，對于大部分膽囊結石合并膽管結石患者可以實施腹腔鏡聯合膽道鏡下膽總管切開取石術，此手術治療效果以其創傷小，恢復快，并達到治療目的而優越于傳統開腹手術的效果。所以越來越受到廣大醫生和患者的青睞。但在開展初期必須要嚴格把握好手術適應證，選擇合適的病例，精心操作，適時果斷中轉開腹。隨著技術和經驗不斷豐富，手術適應證的范圍也逐漸擴大。

［1］ 翟建國，張 節，徐 青，等．腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽總管探查135例分析［J］．中國微創外科雜志，2008，8（10）：945－946．

［3］ 周全勝．腹腔鏡膽囊切除術預防膽管損傷的研究進展［J］．腹腔鏡外科雜志，2001，6（1）：47－49．

［4］ 索運生，徐 琳，陳安平，等．腹腔鏡膽總管探查一期縫合669例報告［J］．中國微創外科雜志，2008，8（10）：942－944．

［5］ 陳文新．腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查取石術臨床分析［J］．中南醫學科學雜志，2011，39（6）：698－699．