外踝后側入路治療踝關節旋后外旋型骨折的臨床應用

第四軍醫大學西京醫院骨科（西安710032） 安曉龍 黨海峰

踝關節骨折是運動醫學中常見的損傷之一，該部位骨折占全身骨折的3．9%［1］。其中，累及后踝的骨折占踝關節骨折的14%～44%［2］。我院于2010年1月至2013年3月對26例踝關節旋后、外旋型骨折患者采用經外踝后側入路法，同時固定后踝、外踝，療效較好，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組26例，其中男19例，女7例；年齡21～55歲，平均37歲；右側15例，左側11例。按照Lauge－Hansen分類：旋后外旋型Ⅲ度9例；Ⅳ度損傷17例，其中15例為內踝骨折，2例為三角韌帶損傷。致傷原因：運動扭傷16例，高出墜落10例。

2 治療方法

2．1 術前治療：患者入院后均給予抬高患肢，如合并有踝關節脫位，行手法復位跟骨牽引制動，密切觀察患足血運、淺感覺，預防骨筋膜室綜合征發生。受傷12h內局部間斷冷敷，48h后局部理療促進消腫。并常規行踝關節正、側位X線及CT檢查，明確診斷并確定骨折分型，制定手術方案，待軟組織腫脹減輕，評估軟組織條件后，行手術治療。受傷至手術時間為5～8d，平均6d。

2．2 手術治療：手術采取蛛網膜下腔阻滯麻醉，取健側臥位，患側股部綁扎氣壓止血帶后，常規消毒、鋪巾，以外踝后側外踝骨質后緣切線在體表投影線做縱行切口，逐層切開，向前側牽開腓骨長肌腱及腓骨短肌，注意保護腓腸神經及小隱靜脈，向下保護后脛腓橫韌帶、后距腓韌帶，顯露后踝骨折塊，清除血凝塊，游離骨塊一般情況下向近段移位，垂直于骨折面向下推移骨折塊，達到解剖復位。用1．0mm克氏針經游離骨塊垂直骨折面鉆入臨時固定，另經游離骨塊垂直骨折面鉆孔，擰入2枚拉力螺釘雙皮質固定，拔除臨時固定克氏針。復位外踝骨折端，選擇腓骨遠端解剖接骨板置于外踝外側，骨折端加壓雙皮質固定。如有內踝骨折或三角韌帶損傷，再行踝關節內側入路固定內踝或修補三角韌帶。術后放置引流管，逐層縫合，切口加壓包扎。

2．3 術后治療：術后抬高患肢，12h后髖膝關節及足趾主動功能鍛煉。對骨折粉碎嚴重的患者采用踝關節支具制動3周，支具去除后行踝關節不負重功能鍛煉。術后10周檢查X線片示有骨痂形成方可負重。每月復查X線片，根據骨質愈合情況指導肢體活動。

3 療效評價 術后療效評價采用Baird－Jackson踝關節評分標準進行評定，包括疼痛、踝關節的穩定性、踝關節功能、踝關節運動、踝關節放射線結果等評價指標。結果評定標準：96～100分為優，91～95分為良，81～90為可，≤80分為差。

結 果

本組26例患者術后切口均Ⅰ／甲愈合，踝部皮膚無壞死，無色素沉著，軟組織條件恢復良好。所有患者均獲隨訪，隨訪時間為11～35個月，平均16個月。均達骨折臨床愈合，平均愈合時間11．0個月，無一例骨不連發生。無內固定物松動、脫出、斷裂等發生。2例患者從事大運動量體育活動時輕度疼痛，能夠滿足正常活動需要，X線檢查關節面整齊，關節間隙規則；5例患者踝關節運動略受限，與無損傷踝關節運動差距在15度以內，但能夠做完全下蹲動作。考慮為功能鍛煉不及時致軟組織粘連所致。本組術后療效按Baird－Jackson踝關節評分標準評定：優23例，良3例，優良率為100%。

討 論

踝關節骨折是創傷骨科常見損傷之一，從損傷機制而言，踝關節骨折多為旋后－外旋型，此型骨折的特點是腓骨遠端螺旋形骨折伴有后踝骨折、內踝骨折或三角韌帶撕裂，尤其是Ⅲ度、Ⅳ度損傷，屬于不穩定性骨折，且為關節內骨折，如復位不佳會使關節面不平整，容易導致創傷性關節炎。應盡量采取手術治療，解剖復位堅強固定，以恢復踝關節的正常功能［3］。傳統的手術方式是外踝入路解剖接骨板螺釘固定外踝，踝關節內側入路固定內踝或修補三角韌帶。此法為大多數術者所用。后踝骨折的處理是手術難點。其特點是脛骨遠端關節面劈裂、骨折塊移位，甚至粉碎、嵌入松質骨，從而發生踝關節創傷性關節炎可能性大。因后踝骨折塊解剖復位，關節面平整是其治療關鍵，也是判定遠期療效的重要標準。后踝骨折傳統的手術方法是經內踝切口向后骨膜下剝離顯露后踝骨折處，將骨折復位固定。由于踝管張力大，加之需牽開跟腱，顯露后踝不充分，易造成復位和固定困難或復位不理想，且軟組織創傷大，目前已逐步淘汰；經踝關節后側入路，單獨固定后踝，但在復位固定外踝時，則必須另切口或向外側游離皮瓣或延伸切口，以利于復位和固定。踝部多切口術后，加之植入接骨板，肢體腫脹明顯，縫合切口比較困難，由于組織閉合不良或強行縫合后引起的組織水腫、壞死，甚至繼發感染、皮膚壞死可能性大；也有術者通過跟腱同腓骨中線切口固定后踝之后，于外踝后側固定外踝。此方案手術切口較大，軟組織剝離范圍大。由于踝部皮膚薄，只有纖細的血管供應［4］，踝部皮膚血供來自下肢動脈分支傳出深筋膜至淺層，在深筋膜外剝離軟組織至外踝必然損傷皮膚血供，軟組織缺血壞死的風險較高，由于接骨板放置于腓骨后側，接骨板、螺釘對腓骨長肌腱有潛在的磨損，少數患者可能會發生腓骨長肌腱炎而導致踝部疼痛；另外，采用透視下由前向后或由后向前用半螺紋拉力螺釘固定后踝骨塊。這種方法系閉合復位固定，因此不僅有損傷神經血管的危險，而且關節面的復位不在直視下進行，對骨折塊不能達到解剖對位，往往造成骨折復位丟失和關節面不平整，從而導致踝關節極度跖屈位時疼痛并影響踝關節功能，而且半螺紋螺釘作為加壓固定，螺紋如未完全跨過骨折面則影響骨塊的穩定性。

經外踝后側入路，不僅能同時充分顯露后、外踝骨折處，直視下復位、固定后踝骨折且通過同一切口復位并固定外踝骨折，減少踝關節骨折手術切口，減輕了手術創傷，避免了傳統內側切口對踝管內血管神經的干擾，以及后外側切口對外踝處軟組織的剝離，防止術后組織過度腫脹致縫合困難、軟組織壞死、骨質內固定物外露的風險，且可一次性解決外、后踝骨折，從而獲得可取之處。本組病例術后未發生踝關節張力性水泡、傷口愈合延期、皮膚壞死等，手術人路在腓骨長短肌與踇長屈肌間隙進入，不損傷神經、血管及聯合韌帶。不破壞神經界面，不影響肌肉肌腱功能。此入路固定后踝的螺釘一般情況下能完全垂直骨折面，所以符合生物力學原理，固定可靠；植入的外踝接骨板螺釘均為雙皮質固定，相對可靠。該入路同時可探查及評估下脛腓后韌帶的張力及下脛腓關節的穩定性，為是否需行下脛腓聯合螺釘固定提供參考。骨折的解剖復位及堅強固定明顯優于其它方法，術后可以早期進行功能鍛煉，為踝關節功能的有效恢復提供保障，本組病例術后踝關節功能恢復良好，與早期即進行正確的功能鍛煉有很大的關系。

踝關節旋后－外旋型損傷所致后踝骨折，其治療方案哪一種最佳目前尚有爭論，其切開復位內固定所致的距骨后側半脫位或脫位、關節面缺乏一致性、脛骨后唇骨片粉碎及聯合韌帶的失穩定是常見的手術并發癥［5］，因此要求術者有一定的手術技巧和能力。后踝骨折固定一般要應用2枚或2枚以上螺釘，有時須加用墊圈，加壓適當，防止擠壓致骨塊碎裂，必須避免螺釘進入關節腔，但又必須靠近關節腔，以獲得良好固定。經外踝后側入路固定外踝、后踝骨折也有其局限性。對于骨折劈裂較廣、粉碎嚴重型骨折，須選擇特殊接骨板固定時，本入路因顯露有限，不能滿足手術要求。另外，外踝處軟組織條件也影響此型手術方案的選擇。

總之，對于踝關節旋后－外旋型Ⅲ度、Ⅳ度骨折，通過外踝后側入路治療，手術操作簡單，能有效保護踝部軟組織，不加重踝關節損傷，對于后踝骨折能達到解剖復位，治療效果優良。

［1］ Xu HL．Liu LM，Li X，et al．Muhicenter follow－up study of ankle fracture surgery［J］．Chin Med J（Engl），2012，125（8）：574－578．

［2］ 安 帥，付中國，張殿英，等．后踝骨折的手術適應癥選擇［J］．中華創傷骨科雜志，2012，15（3）：216－219．

［3］ 姜保國，付中國，張殿英，等．手術治療踝關節骨折的臨床研究［J］．中華創傷雜志，2003，19（7）：398－400．

［4］ 王學謙，婁思權，等譯．創傷骨科學［M］．第3版．天津：天津翻譯出版公司，2007：2248－2250．

［5］ 王學謙，婁思權，等譯．創傷骨科學［M］．第3版．天津：天津翻譯出版公司，2007：2290－2293．