腰椎術后遲發腦脊液漏的預防和治療

李智，譚春華，曲巍，王曉花，靳建軍，丁健，李敬中，文哲*

(1.解放軍第161醫院骨科，湖北 武漢 430010；2.解放軍第161醫院門診部，湖北 武漢 430010)

腰椎術后遲發腦脊液漏的預防和治療

李智1，譚春華1，曲巍2，王曉花1，靳建軍1，丁健1，李敬中1，文哲1*

(1.解放軍第161醫院骨科，湖北 武漢 430010；2.解放軍第161醫院門診部，湖北 武漢 430010)

目的探討腰椎術后遲發腦脊液漏的預防和治療。方法通過回顧性的方法對1999年1月至2012年7月所發生的26 例腰椎術后遲發腦脊液漏患者的臨床資料進行分析總結，其中男19 例，女7 例；年齡25～70 歲，平均32.8 歲。結果經過臥床休息、延長拔管時間和傷口加壓包扎等綜合治療1～3周后，所有患者的腦脊液漏癥狀治愈。經過平均3.3年的隨訪，術后未發現腦脊液漏，無硬脊膜假性囊腫形成和腰痛、頭痛等癥狀。結論通過術前充分的準備，術中仔細操作并及時對硬膜損傷進行有效修補，術后采取正規的保守治療，可以降低腰椎術后遲發腦脊液漏的發生。

腦脊液漏；腰椎手術；預防；治療

腦脊液漏是指硬脊膜破損造成腦脊液流出體外，是脊柱外科中較為常見的并發癥之一。遲發腦脊液漏是指手術中直視下未見明顯硬脊膜損傷或腦脊液漏，但術后手術切口紗布被淡紅色液體浸透或切口引流管內淡紅色引流液持續增多(24 h內)。我院自1999年1月至2012年7月共發生腰椎手術后遲發腦脊液漏26 例，經積極處理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從1999年1月到2012年7月，我科行腰椎后路手術共1 540 例，其中術后遲發腦脊液漏26 例，男19 例，女7 例；年齡25～70 歲，平均32.8 歲。椎管內神經鞘瘤2 例，行腰椎后路椎板切開+神經鞘瘤摘除+神經根管探查術；腰椎間盤突出癥10 例，行腰椎后路椎板切開+髓核部分摘除術或腰椎后路椎板切開+髓核摘除+椎間融合器植入+椎弓根螺釘固定術；腰椎管狹窄癥6 例，行腰椎后路椎板切開減壓+椎管擴大成形+髓核摘除+椎間融合器植入+椎弓根螺釘固定術；腰椎骨折8 例，行腰椎后路椎板切開減壓+椎弓根螺釘固定術。臨床表現：a)術后切口引流管內淡紅色引流液持續增多(24 h內)有17 例；b)拔除引流管后(2～3 d)發現手術切口紗布被淡紅色液體浸透有9 例，其中2 例術后1周并發切口感染(滲出稀薄膿液，細菌培養為表皮葡萄球菌生長)。

1.2 治療方法 腰椎術后仔細觀察患者癥狀、手術切口有無明顯滲出或引流管內的引流液有無持續增加(24 h內)，判斷遲發腦脊液漏的發生與否。如果術后發現腦脊液漏，則首先將患者置于去枕平臥或頭低足高臥位(約10～20℃)，減少下床活動，同時控制咳嗽、便秘等容易引發腹壓升高而導致腦脊液滲出增加的因素，給予廣譜抗生素等對癥支持治療，加強切口換藥，保持敷料清潔干燥。對拔除切口引流管前出現的17 例腦脊液漏，給予延長去管時間、預防感染等對癥處理，1周后切口引流管的引流量持續減少2 d(≤50 mL/d)，且切口無明顯愈合不良發生，則移除切口引流管，引流口局部加壓包扎后腦脊液漏停止。對拔除切口引流管后出現的7 例切口腦脊液漏，則在切口周圍波動感明顯的部位嚴格消毒后，用無菌注射器穿刺抽吸，采取腹部懸空臥位(將厚枕頭墊于胸部和髖部)，并在手術切口采用細鹽袋(0.25 kg)適度加壓。1周后，4 例腦脊液漏得到有效控制，手術切口無明顯愈合不良發生，3 例仍然存在腦脊液漏滲出，則嚴格消毒后在手術切口旁2～3 cm的正常皮膚安放傷口引流管。1周后切口引流管的引流量持續減少2 d(≤50 mL/d)，且切口無明顯愈合不良發生，則移除切口引流管，引流口局部加壓包扎后，腦脊液漏停止。拔除切口引流管后出現腦脊液漏伴切口感染2 例。術后患者持續1周出現發熱、頭痛，頭暈等臨床癥狀，手術切口滲出稀薄膿液，細菌培養為表皮葡萄球菌，遂循原手術入路，探查、徹底清創，修復硬脊膜破口(直接縫合)，嚴格消毒后在手術切口旁2～3 cm的正常皮膚安放引流管，持續閉式沖洗并輔以抗感染治療1周。待引流液培養無細菌生長、血象正常后變閉式沖洗為引流。1周后切口引流管的引流量持續減少2 d(≤50 mL/d)，且切口無明顯愈合不良發生，則移除切口引流管，引流口局部加壓包扎后，腦脊液漏停止。

2 結 果

本組20 例切口Ⅰ/甲愈合，腦脊液漏停止；4 例切口Ⅰ/乙愈合，腦脊液漏停止；2 例切口Ⅰ/丙愈合，腦脊液漏停止。經術后1～6年(平均3.3年)隨訪，無腦脊液漏復發，未發現椎管內及顱內逆行感染，神經功能恢復尚可，無腦脊液囊腫形成。

3 討 論

3.1 腦脊液漏的發生原因 隨著脊柱手術器械的更新和臨床技術的不斷發展，與其相關的手術并發癥越來越受到學者們的關注[1]。腰椎術后發生腦脊液漏的主要原因有以下幾點。

3.1.1 醫源性因素 椎管減壓或植入內固定物時操作不謹慎，損傷硬膜。

3.1.2 外傷性因素 腰椎骨折脫位后，骨折碎片劃破硬脊膜。

3.1.3 自身因素 a)椎管內腫瘤的囊壁構成硬膜囊的一部分，手術切除瘤體時導致硬脊膜局部缺損；b)腹壓的突然升高也會導致術后局部薄弱的硬膜破損。

3.1.4 病理性因素 自發性腦脊液漏，可能與硬脊膜自身發育不良、變性有關[2]。

3.1.5 其他 切除椎體后緣骨贅時殘留銳利邊緣，硬脊膜長期在壓力作用下出現磨蝕現象而發生破損。

3.2 遲發性腦脊液漏的診治 遲發腦脊液漏的診斷需要具備相關的臨床經驗，滿足下述條件之一即可確診[3]：a)術后不久出現頭痛、頭暈、嘔吐，且與體位相關；b)手術切口紗布被淡紅色液體浸透；c)切口引流管內淡紅色引流液持續增多(24 h內)；d)術后切口周圍出現波動感，穿刺可抽出淡紅色或清亮液體。此外，核磁共振檢查對診斷有一定意義，可以幫助查明硬脊膜損傷的位置、范圍和內部特征，還可以顯示硬膜囊鞘的交通情況。

遲發性腦脊液漏常常發生在手術中直視下未見明顯硬脊膜破裂的患者，是脊柱手術的并發癥之一，預防的關鍵在于術中防止硬脊膜破損。如果硬脊膜與周圍組織黏連程度不重，應當仔細剝離，防止硬膜破損；如果硬脊膜與周圍組織黏連較重(如硬脊膜骨化)，則應在手術剝離過程中盡量使硬膜破損最小，關閉切口前有效修補硬脊膜；如果術中已探明腦脊液漏者，在嘗試有效修補硬脊膜后，需要常規放置引流。Kitchel等[4]指出硬膜外置管引流對于腦脊液漏的治療是安全有效的。

對待遲發性腦脊液漏的病例，在醫治中需要注意：a)積極控制導致腹壓升高的因素(如咳嗽、便秘)，根據病情口服止咳劑和通便藥物；b)術后去枕平臥或維系頭低足高臥位(約10～20℃)，減少下床活動；c)足量有效的抗生素預防感染；d)監測體內水電解質平衡，及時糾正低蛋白血癥；e)注意保持引流管持續通暢，術后短期內(一般24 h)使用負壓引流預防椎管內血腫形成，然后采用常壓引流。引流管視術后腦脊液的引流量情況保留3～5 d(一般不超過1周)，避免逆行感染和竇道的形成。

最近隨著脊柱內植物應用的增加和院內感染等敏感問題的發生，對于腦脊液漏這一醫源性并發癥[5]的治療越來越引起外科醫生的重視。積極的處理方法很多，包括經皮蛛網膜下腔引流[6]、術區連續引流[7]、硬膜外自體血注入[8]、再次手術行硬脊膜的直接修補或幾種方法的聯合[9]。由于疾病、脊柱手術節段、硬膜破損程度和患者全身狀況等諸多因素的不同，術后腦脊液漏的權威性治療方案尚未確立。

3.3 腦脊液囊腫的發生及其處理 在遲發腦脊液漏的處理過程中，有時會遇到棘手的問題[10]，如腦脊液囊腫(包括非交通性和交通性)。體積較小的非交通性腦脊液囊腫，大多數情況不會出現臨床癥狀，不需要干預，注意動態觀察。但是，體積較大的非交通性囊腫或交通性囊腫因為將會產生臨床癥狀(發熱、頭暈、根性神經痛及馬尾神經綜合征等)，所以一經B超確診，需要盡快實施手術治療。

手術循原入路，對于非交通性腦脊液囊腫，可在仔細剝離后一并切除，封閉死腔；但是對于交通性腦脊液囊腫，因為漏口局部硬脊膜變性脆弱，不易直接縫合，則需謹慎處理。如果硬脊膜破裂口較小(小于0.5 cm)，可先在破損處放置面積稍大的明膠海綿，局部噴涂少許生物蛋白膠后，封閉死腔；如果硬脊膜破裂面積較大(大于0.5 cm×0.5 cm)，可用腰背筋膜或人工硬脊膜補片平鋪在缺損的硬脊膜表面，再按上述方法處理。

手術過程中及時探明和修復破損的硬脊膜可以顯著降低遲發腦脊液漏的發生，術后一經確診，需盡早處置。如果臨床癥狀加重，保守治療無效，則需要再次手術探查，尋找病因，有時甚至需要移除椎弓根釘棒等植入材料。所以，對于腦脊液漏的防治應當引起足夠的重視，做到盡早發現，盡早治療。

[1]楊金華，黃開，王筱林，等.頸椎手術并發腦脊液漏的治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2010，25(3)：224-225.

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[3]孫垂國，陳仲強，齊強，等.胸椎黃韌帶骨化癥手術并發硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及治療[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13(12)：724-726.

[4]Kitchel SH，Eismont FJ，Green BA.Closed subarachnoid drainage for management of cerebrospinal fluid leakage after an operation on the spine[J].J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(7)：984-987.

[5]張冬生，趙新華，楊永宏，等.頸椎前路減壓并發腦脊液漏的手術治療[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(5)：427-428.

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[10]Eismont FJ，Wiesel SW，Rothman RH.Treatment of dural tears associated with spinal surgery[J].J Bone Joint Surg(Am)，1981，63(7)：1132-1136.

PreventionandTreatmentofLaterCerebrospinalFluidLeakageinLumbarSurgery

LI Zhi1，TAN Chun-hua1，QU-Wei2，etal

(1.Department of Orthopaedics，No.161 Hospital of PLA，Wuhan 430010；2.Department of Outpatient，No.161 Hospital of PLA，Wuhan 430010)

ObjectiveTo explore the prevention and treatment of later cerebrospinal fluid leakage in lumbar surgery.MethodsA retrospective analysis was performed on the clinical data of 26 patients who suffered from later cerebrospinal fluid leakage in lumbar surgery between January 1999 and July 2012.ResultsAll the cases were cured between 1 and 3 weeks by conservative treatments including rest in the prostrate position，drainage，compression dressing and so on.The average follow up lasted for 3 year and 3 months，no cerebrospinal fluid leakage cyst formation，lumbago or headache was found.ConclusionThe rate of later cerebrospinal fluid leakage in lumbar surgery can be decreased by detailed preoperative preparation，strict operation with effective dural repair and proper treatment postoperation.

cerebrospinal fluid leakage；lumbar surgery；prevention；treatment

1008-5572(2014)06-0504-03

*本文通訊作者：文哲

R619

：B

2013-09-12

李智(1975- )，男，副主任醫師，解放軍第161醫院骨科，430010。