高原地區186 例鎖骨骨折治療探討

趙金海，秦桂蘭

(西藏自治區人民醫院骨科，西藏 拉薩 850000)

高原地區186例鎖骨骨折治療探討

趙金海，秦桂蘭

(西藏自治區人民醫院骨科，西藏 拉薩 850000)

目的探討高原地區186 例鎖骨骨折手術與保守治療的療效。方法自2007年6月至2012年10月治療鎖骨骨折患者共186 例，其中男110 例，女76 例；年齡3～69 歲，平均年齡36.6 歲。其中保守治療60 例，手術治療126 例。根據X線成人以Allman分型Ⅰ型 74.2%(138 例)，Ⅱ型19.9%(37 例)，Ⅲ型6%(11 例)。結果術后傷口均Ⅰ期愈合，無血管、神經損傷等并發癥的出現。186 例均獲得隨訪，隨訪時間12～22個月，平均14.7個月。X線片示平均骨折愈合時間3個月。隨訪期間無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。末次隨訪時肩關節功能Constant-Murley 評分，優164 例，良22 例，優良率100%。結論對于Allman Ⅰ型骨折及Ⅱ型骨折采用手術復位(特別是粉碎性骨折)，并使用鎖定鋼板內固定，創傷小、固定牢靠、并發癥少，患者可以早期進行功能鍛煉。低能量損傷接受保守治療者一般為老年人及兒童，隨訪期間觀察骨折的移位及重疊情況，雖可產生局部輕度畸形但能達到功能滿意。兒童病例4周已臨床愈合，局部輕度畸形2～3個月后可自行塑形。

高原地區；鎖骨骨折；分型與治療

鎖骨骨折是一種常見的肩部損傷，筆者自2007年6月至2012年6月對186 例鎖骨骨折采用鎖定接骨板治療126 例，保守治療60 例，回顧分析臨床資料，探討其療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共186 例，男性110 例，女性76 例；年齡3～69 歲，平均年齡36.6 歲。致傷原因：交通傷42 例，高處墜落傷63 例，摔傷 81 例。閉合損傷180 例，開放性損傷6 例。左側90 例，右側96 例。新鮮骨折140 例，陳舊骨折46 例，伴有復合傷42 例。臨床表現為局部畸形、腫脹，皮膚瘀斑，壓痛明顯，觸及骨擦感。按Allman分型[1]，Ⅰ型138 例，Ⅱ型37 例，Ⅲ型11 例。患者常規行 X線片檢查，粉碎性骨折行CT檢查，了解折端骨塊移位的情況。

1.2 治療方法

1.2.1 手術適應證 a)開放性骨折；b)骨折伴神經、血管損傷；c)由于軟組織嵌入，骨折端之間持續存在較寬的分離；d)鎖骨遠端骨折靠近肩鎖關節；e)合并同側肩胛頸骨折形成漂浮肩；f)骨折不愈合[2]。

1.2.2 傳統的保守治療方法 本組60 例為年齡大于50 歲，骨折發生在中外1/3處，未合并肩鎖關節脫位，無明顯成角、粉碎及因基礎疾病原因不能耐受手術治療的成人和兒童鎖骨骨折患者。采用保守治療方法：以挺胸、兩手插腰，使兩肩胛骨靠攏后用“8”字繃帶固定，即使骨折畸形愈合，對功能影響也不大，較易被年齡大的患者接受。對于15 歲以下兒童其骨折端具有自行塑形的能力，通過整復后用“8”字繃帶固定，待固定3 d腫脹消退后注意調整其松緊度達到滿意的療效[3]。

1.2.3 手術方法 患者取平臥位，待麻醉生效后肩部后方墊枕，患臂略外展。切口：(因鎖骨位置特殊、著衣時暴露在外、考慮美觀的要求)在鎖骨表面略偏下以骨折端為中心取弧形切口(其長度根據骨折情況決定)，顯露頸闊肌，避免損傷皮神經，顯露骨折端，進行折端復位，鋼板置于鎖骨上方(其骨折上緣略行骨膜剝離)，在鎖骨的后方用棉墊及骨膜剝離器給予保護，以免損傷鎖骨下靜脈、胸腔內容物及臂叢神經，術中特別注意螺絲釘宜剛出骨皮質且勿過長。術中根據Allman的骨折分型，如有喙鎖韌帶斷裂在骨折固定時一同予以修復。對于粉碎性骨折，骨塊復位后用拉力螺釘固定并予以植骨。治療以恢復鎖骨的生理曲線，同時矯正肩鎖關節脫位、修復喙鎖、肩鎖韌帶。術中用鹽水沖洗傷口時觀察局部滲血的情況，請麻醉師“鼓肺”了解是否損傷胸膜等，從內向外分層關閉傷口，術后行肩關節制動。

1.2.4 術后處理 a)術后觀察生命體征、注意局部滲血情況、局部置冰袋，同時預防性使用抗菌素。b)術后第1天讓患者取半臥位、健側肩部墊一軟枕、患側懸空，同時在患側胸壁側方墊枕，防止患側上肢下垂。將患肢用三角巾懸吊在胸前約2周左右，以防因肩關節活動引起局部的疼痛。c)鼓勵患者早期下床活動并交代注意事項，同時讓患者加強握拳、腕關節功能活動及前臂旋前、旋后活動，術后1周開始患側肩關節被動活動，逐漸進行主動的功能鍛煉。d)飲食以清淡為主，術后3 d逐漸加強營養。e)術后第3天更換敷料了解傷口情況，拍片了解骨折復位、固定情況，并停用抗菌素。

1.2.5 隨訪情況 定期隨訪了解患者骨折愈合情況。術后3周起肩關節被動功能訓練改為主動肩關節功能訓練，鍛煉力度每日逐漸增加，防止肩周炎的發生，鼓勵患者生活自理。

1.2.6 療效評價指標 通過隨訪了解骨折愈合的時間及并發癥發生的情況。a)了解局部傷口偏向鎖骨的下緣、衣領能覆蓋創緣不影響美觀，創緣有無畸形、瘢痕的形成，有無局部疼痛及叩擊痛；b)根據術后不同時段X線片了解骨折的臨床愈合期，如骨折端有連續性的骨痂通過及骨折線模糊、消失，使骨折達到牢固愈合；c)術后經功能鍛煉后肩關節活動的情況。肩關節采用Constant-Murley評分標準[4]進行評分。患者根據有無畸形及瘢痕情況對外觀進行主觀滿意度評價。

2 結 果

本組術后切口均Ⅰ期愈合，接受手術治療者無神經、血管損傷等并發癥，6 例開放性骨折傷口延期愈合。186 例均獲得隨訪，隨訪時間12～22個月，平均14.7個月。X線片示骨折均愈合，愈合時間為8～14周，平均12個月。隨訪期間無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。末次隨訪時肩關節功能Constant-Murlry評分為82～98分，平均92.4分。其中優164 例，良22 例，優良率100%?；颊邔ν庥^切口的滿意率為90%，均無局部疼痛，肩關節活動恢復正常。

3 結 論

3.1 鎖骨骨折的分型與治療方案的選擇 鎖骨呈“S”形，鎖骨中1/3最薄、最窄。Allman 對鎖骨骨折不同部位分為三型，Ⅰ型：鎖骨中1/3骨折；Ⅱ 型：鎖骨外1/3骨折；Ⅲ型：鎖骨內1/3骨折。Ⅰ型在臨床上最多見，約75%，根據受傷的暴力大小骨折呈橫形、粉碎形、斜形。同時受肌肉的牽拉(如胸鎖乳頭突肌、斜方肌牽拉)使鎖骨的近端向上移位、遠端因受上肢重力作用向下移位。Ⅱ型骨折系鎖骨的外1/3骨折，根據解剖特點骨折靠近肩鎖關節，鎖骨骨折同時伴有關節內的粉碎骨折、錐狀韌帶、斜方韌帶、肩鎖韌帶斷裂。Ⅲ型鎖骨骨折在臨床上少見，通過X線及Allman分型可掌握好骨折的解剖特點及擬定手術治療方案，特別是Ⅱ型與Ⅲ型骨折?？梢圆捎肗eer、Craig的分型對其特殊部位的骨折做進一步詳細闡述，指導如何從X線片中認識鎖骨外1/3骨折伴肩鎖關節脫位及韌帶的損傷，以防止臨床中的漏診，其目的是要骨折達到解剖復位并修復好韌帶，避免肩鎖關節的再次脫位[5]。

3.2 傳統“8”字繃帶固定與手術治療方法的比較 兒童青枝骨折使用三角巾懸吊患肢3周后開始活動，4～6周可達到臨床愈合，局部輕度畸形2～3個月后可自行塑形?？藏悹柟强茖W中提出，因骨折遠端伴有骨膜脫套傷，骨折內側端從骨膜袖中脫出并騎跨重疊，骨膜袖會充填新骨，鎖骨重新塑形，因此不需要手術[6]。兒童骨折因其塑形能力強，即使出現輕微的畸形也會隨著時間進展局部骨痂塑形而使畸形消失，兒童病例均未發現因鎖骨骨折后出現的并發癥而就診要求手術的病例[4]。

成人“8”字繃帶限制了肩關節的早期活動，創傷早期因“8”字繃帶固定后疼痛等因素導致患者依從性差。因“8”字繃帶不能提供和保持堅強的固定，每日要觀察繃帶松動及可能出現的骨折端移位情況，特別是粉碎性骨折，骨塊移位后容易出現鎖骨短縮畸形或血管、神經損傷。保守治療最大的缺點是鎖骨骨折端發生短縮畸形，這種鎖骨的短縮畸形可使整個肩胛帶如肩鎖關節、盂肱關節、肩胛胸壁的關節的生物力線發生異常。其對位不良導致骨折延遲愈合、骨不愈合；固定時間長導致肩關節僵硬；特別是成人局部畸形無法自行矯正，易引起臂叢神經的壓迫[7]。日益增多的高能量致傷因素往往導致鎖骨粉碎性骨折、折端移位明顯伴有嚴重的局部軟組織挫傷，入院后待患者生命體征平穩并通過臨床體征及CT等排除相關的并發癥后，進行手術治療。術中微創操作、減少骨膜剝離、對粉碎較重者給予植骨使骨折達到解剖復位及恢復骨折生物力線，利于骨折的愈合。堅強的內固定是骨折愈合的基礎，能避免骨折端畸形發生，利于肩關節及肘關節的早期的活動，減少了并發癥的發生，降低了骨折繼發損傷局部組織(血管、神經)的概率。

3.3 手術中鋼板放置的位置及預防血管、神經損傷 對于成人鎖骨骨折患者，目前越來越多地選擇手術方法進行治療，手術的固定可以獲得更好的功能和外觀滿意度。但手術對鎖骨下的臂叢神經及血管損傷的潛在風險增加，需要骨科醫生術前熟悉解剖及更周密的考慮：a)根據鎖骨骨折的部位、類型選擇鋼板，3.5 mm鎖骨解剖鎖定鋼板及3.5 mm重建鎖定鋼板固定堅強可靠[8]，但鋼板長度應保證骨折端至少3枚螺絲釘固定[9]，必須是雙皮質固定并超出對側皮質1個螺紋，過長可能造成血管及神經的損傷，同時需考慮術中對鋼板重新塑形，否則易造成鋼板疲勞斷裂。b)術中患肢外展如果90°則可明顯增大鎖骨與血管神經之間的距離，鋼板固定時盡量用骨膜剝離器保護鎖骨下的血管、神經，減少醫源性損傷的風險。c)鋼板應放置鎖骨的上方而不是前方，并沿著縱軸作壓縮固定，可以減少應力對鋼板作用。放置鋼板前只剝離上方的骨膜，盡可能保留周圍的骨膜，以預防術后骨不愈合的發生[10]。

3.4 術后制動與功能鍛煉的重要性 術后的動靜結合有利于腫脹的消退，減少并發癥的發生，同時讓患者活動肩關節以防止肩袖的黏連。術后給患者擬定功能訓練計劃。患肢三角巾懸吊2周左右有利于傷口的愈合。對于粉碎性骨折防止骨塊移位的同時，不能忽略肩關節及肘關節的功能鍛煉，以防止關節僵硬或因制動引起的關節疼痛。術后1周逐漸行患肩被動前后擺動，動作要輕，防止傷口疼痛及粉碎骨塊的移位。10 d后改為主動功能鍛煉，須向患者交待避免過度持重物。3～4周改為主動功能鍛煉，如：肩關節前屈、內收、外展及鐘擺式的鍛煉可防止盂肱關節的韌帶攣縮，并逐漸練習肩關節的上舉?？傊?，術后一定要防止肩關節黏連及肩周炎的發生，以免造成患者的痛苦[11]。

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1008-5572(2014)06-0570-03

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2013-09-10

趙金海(1984- )，男，醫師，西藏自治區人民醫院骨科，850000。