損傷控制與快速康復外科理念下的現代臨床麻醉學概述

蓋殿秀，張建欣，李志英

損傷控制外科（damage control surgery，DCS）與快速康復外科（fast－track surgery，FTS）是近年來頗受關注的一種外科新理念，受到臨床外科各專業的高度重視，而麻醉作為外科手術必不可少環節，對于危重患者及嚴重創傷患者圍手術期的管理，在如何減少原發創傷對患者的影響，同時又能控制手術本身帶來的繼發創傷上起到不可替代的作用，損傷控制與加速康復的理念與原則貫穿始終。DCS和 FTS理念是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術及其他治療處理措施所引起的應激反應及并發癥，加速患者術后康復。FTS理念對外科各專業及麻醉在圍術期處理上有著普遍性的指導意義［1］。

1 傳統麻醉學

人們在尋找解除手術疼痛的方法過程中麻醉應時產生，18世紀乙醚在外科手術中的應用，成為近代麻醉學的開端。隨著醫療水平的發展，麻醉也從單純的鎮痛到手術過程及前后比較全面的處理，逐步形成了臨床麻醉學，為臨床外科手術提供了一個安全、無痛、肌松的良好環境，但是傳統的麻醉方式存在麻醉方法相對獨立、藥物代謝時間較長、心血管及中樞神經毒性大、各種麻醉監測有限、各種操作對患者應激損傷大、術前焦慮、術后鎮痛不全等問題，導致患者術后恢復慢、并發癥多、住院時間長、經濟代價較大，對患者術前指導及術后的康復缺乏確實的臨床指導，近年來，損傷控制與加速康復理念為現代麻醉的發展開辟了新的方向。

2 DCS和FTS理念下的現代臨床麻醉學

2．1 患者精神及體質的準備 術前對患者及其家屬進行必要的心理疏導，做好有效的溝通，麻醉醫師進行必要的術前訪視，告知麻醉計劃以取得其合作，減少其緊張、焦慮的情緒，使之術前生理心理處于最佳狀態。如果患者存在嚴重營養不良，或存在發生術后并發癥的風險，可在術前提供營養支持，以促進能量和蛋白質儲備，減少消耗，增強機體抵抗力。

2．2 成人術前禁食禁水的新觀念 術前一段時間的禁食禁飲是為了在麻醉誘導時能排空胃內食物和液體，預防麻醉期間的反流誤吸所致的吸入性肺炎。傳統的禁食方式既沒有達到空胃的效果，也沒有考慮到固體食物和流質在胃排空時間上的差異， 而是認為胃液容量＞0．4 ml／kg、pH＜2．5 即有誤吸的危險， 但臨床上很多患者胃液容量＞0．4 ml／kg、pH＜2．5，誤吸的發生率卻相當低［2］，新的禁食觀念就是基于胃排空固體食物及液體食物的過程和時間不同基礎上的，成人擇期手術前8 h可以正常進食，6 h可以進食少量流質飲食，2 h可以進少量透明液體，從而避免了長時間禁食禁飲而致的口渴、脫水、低血糖、低血壓等不良后果，同時強調應該針對每例患者的實際情況和具體的手術時間實施方案，例如某些藥物、孕婦、肥胖、顱內高壓、胃腸疾病、老齡等可致胃排空時間延長。

2．3 全身麻醉置管時機的選擇 留置導尿是全身麻醉（全麻）手術術前的一項重要護理措施，同時也是術后躁動的原因之一。手術前清醒留置導尿管，會引起尿道括約肌的收縮，加重對尿道黏膜的損傷，全麻后留置尿管尿道括約肌松弛，神經反射遲鈍。減少術前焦慮情緒，同時為了減少術后躁動的情況，導尿時機應該選擇麻醉起效后15 min，這樣可增加患者術后尿管適應度［3］。同樣全麻后置入胃管，也可避免因刺激咽喉而引起惡心、嘔吐、嗆咳等，使血壓、心率波動范圍小，成功率高，減少了黏膜損傷等并發癥發生［7］。減少痛苦的同時，減少并發癥的發生。

2．4 腸道的準備 腹部手術前傳統的腸道準備要清潔腸道，便于手術操作，減少腸道細菌數量，促進切口愈合，減少術后感染發生［8］。術前腸道準備包括飲食控制和腸道清潔。

FTS不主張嚴格控制飲食，對擇期腹部手術患者，在不合并胃排空延遲的情況下，推薦麻醉前6 h禁食固體食物，麻醉前2 h禁流質飲食。因為術前長時間禁食可加重術后胰島素抵抗，后者被認為是延長術后住院時間的獨立危險因素［9，10］。

術前清潔腸道一度被認為是減少術后并發癥的有效措施，但過度的腸道準備不但降低患者的舒適程度，還可導致腸道菌群失調，增加術后腹瀉次數，故目前已摒棄傳統的3 d腸道準備，多采用1 d腸道準備，常用藥物包括：甘露醇、MgSO4、電解質溶液（聚乙二醇）、中藥等，其中聚乙二醇是較理想的一種方法，無須長期禁食，對患者影響較小。但Pineda等［11］研究認為大腸擇期手術術前不清潔腸道并未增加吻合口瘺等嚴重并發癥的發生率，提示術前清潔腸道并無益處。同時，術前清潔腸道還可能導致水電解質紊亂、增加麻醉中低血壓的危險和術后腸麻痹的發生率、降低患者對手術的耐受力［12］。因此，FTS理念主張要考慮到腹部外科疾病的特點，結合腹部外科的不同疾病的特點，做到專科化和個性化。關于腸道準備的爭議有待于進一步研究。

3 術中各生命體征及內穩態的維持

FTS不是簡單的手術操作快捷，而是應用現在臨床上已經成熟的理論和方法來減少與阻斷對患者機體的應激，降低機體因此而產生的反應，尤其是負效應的反應，以加快患者從手術創傷中恢復過來，更快康復［6］。

上腹部手術因創傷大及內臟探查、牽拉等因素，具有機體反應強烈，生理干擾大，術后疼痛明顯等特點。手術及麻醉操作都是傷害性刺激，均可導致機體應激反應，增加麻醉及手術風險，尤其在患者伴有血壓高、冠心病時，上腹部手術后心肌梗死的發生率約為其他手術的3倍。應激反應涉及內分泌代謝的變化很復雜，其中交感—腎上腺髓質系統尤為活躍，兒茶酚胺釋放增多，對心血管有明顯影響，引起血壓增高，心率增快，從而增加心臟負擔，發生心肌缺血［4］。控制圍手術期應激反應是麻醉中損傷控制的最主要原則之一。目前認為單純硬膜外阻滯不能降低上腹部手術的應激反應，其原因是硬膜外麻醉只能將手術區域相關的交感神經充分阻滯，降低其緊張性，從而阻斷手術切皮時的傷害刺激向中樞傳導，但硬膜外麻醉不能阻斷由迷走神經核發出支配腹腔內臟器官的迷走神經，因此不能抑制手術進腹腔后牽拉疼痛導致的應激反應，致術中經常表現鎮痛不全、迷走神經亢進，甚至引起反射性心跳驟停。單純全麻只能抑制大腦皮層邊緣系統和下丘腦對大腦皮層的投射系統，不能有效阻斷局部傷害性刺激向交感神經低級中樞傳導［5］。因此，全麻復合硬膜外阻滯可抑制上腹部手術中應激反應，有效調節應激狀態下自主神經系統功能的平衡，降低阻滯區域的交感神經張力，特別是降低心臟交感神經張力，從而維持循環功能穩定，顯著降低插管、拔管及切皮等手術刺激對患者自主神經功能的影 響［13］。

4 麻醉藥物的選擇和應用

合理的麻醉用藥可以減少患者的緊張焦慮情緒，避免術中疼痛不適，減少麻醉及手術風險，降低并發癥的發生。近年來，損傷小、半衰期短、有心腦保護作用等的新型麻醉藥物的應用，為損傷控制理念提供了實施的條件。

4．2 α2受體激動劑 右美托嘧啶是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，它可抑制交感神經興奮性，增強迷走神經興奮性，使血壓下降、心率減慢，降低心肌氧耗，并具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮、催眠、遺忘和麻醉作用，無呼吸抑制，患者易喚醒，廣泛應用于非插管或插管時的鎮靜。

4．3 加快非去極化肌松藥起效時間 全身麻醉誘導期間呼吸道保護性反射減弱，極容易發生缺氧、反流、誤吸等并發癥，應盡快行氣管插管控制呼吸道，因此理想肌松藥應具備非去極化作用、起效快、實效短、恢復迅速、無蓄積作用、無心血管不良反應和無組胺釋放等特點，羅庫溴胺、順式阿曲庫胺是較理想的肌松藥，但仍不能像琥珀膽堿那樣能在60s內提供良好的插管條件，為加快誘導期間非去極化肌松藥起效時間，可以采取大劑量用藥、預注法、限時法、聯合用藥等方法，但要注意必須結合患者臨床特點，采取保證安全的有效方案［19］。

4．4 瑞芬太尼 瑞芬太尼是新一代速效、超短效麻醉性鎮痛藥，為μ阿片受體激動劑，其鎮痛作用相似或強于芬太尼，極易被體內酯酶迅速水解，起效快、作用時間短、持續給藥無阿片蓄積作用，無論持續輸注多長時間，輸注停止后瑞芬太尼血藥濃度減少50%的時間僅需3～5 min，故無需手術結束前逐漸減量或提前停藥［20］，提高術后蘇醒質量。

4．5 丙泊酚 丙泊酚是一種烷基酚類靜脈用全麻藥，目前臨床普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU危重患者接受機械通氣時的鎮靜等，常規注藥后，15～30 s患者即入睡，起效迅速，經過平穩，患者無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等不良反應，持續時間很短，5～10 min后患者蘇醒完全，沒有興奮現象，是較理想的鎮靜催眠性靜脈全身麻醉藥［21］。近年來，丙泊酚的腦保護作用得到越來越多的研究證實。

5 圍術期體溫管理

臨床上一般將中心體溫 34．0～36．4℃稱為輕度低體溫，研究指出，50%～70%手術患者會出現圍術期低體溫［22］。低體溫可由麻醉藥物、年齡、室溫較低、手術部位暴露、術中低溫輸血輸液、胸腹腔沖灌洗、手術時間較長等因素引起，可導致麻醉藥物代謝減慢、引起凝血障礙、抑制免疫功能、造成心肌缺血、術后出血量增多、術后切口易感染、寒顫等術后并發癥［23］。故術中做好患者的保溫工作尤為重要，應盡量減少麻醉藥物的用量并縮短麻醉時間，調節手術室溫度在22～25℃，對輸血、輸液、胸腹腔沖洗液進行適當加溫，對患者覆蓋必要的保暖物品，在不影響手術視野的情況下盡量覆蓋暴露的臟器，對吸入氧氣進行加熱，加強對小兒及老人的體溫監測，加速患者術后康復［24］。

6 喉罩的使用

喉罩是1981年由Brain發明的一種聲門上的氣道管理工具，由于其優勢的日益突出，越來越受到人們的喜愛，成為急救、心肺復蘇、麻醉的重要通氣工具。與氣管插管相比，喉罩的置入方法簡單，損傷小，耐受性好，成功率高，心血管反應小，維持所需的麻醉深度較氣管插管淺，麻醉用藥量少，蘇醒快，圍術期相關氣道問題較少，具備引導氣管插管功能，在困難氣道、張口受限、血流動力學不穩定的患者使用中具有明顯的優勢［26］。另外，新一代的Supreme喉罩具有獨立的胃液引流通路，插入胃管可避免反流和胃充氣，同時，喉罩的使用，減少了麻醉用藥，無須肌松及拮抗，術后恢復快，提高了患者安全性的同時，具有一定的經濟效益。

7 術后鎮痛

疼痛被確認為繼呼吸、脈搏、體溫、血壓4個生命體征之后的第5生命體征。術后疼痛主要集中在術后24～48 h，疼痛不僅給患者造成痛苦，而且可不同程度的影響其循環、呼吸、消化、內分泌及免疫等各個系統的功能。術后鎮痛提高了麻醉質量和手術后患者安全性，使患者盡早進行術后功能鍛煉，減少深靜脈血栓等并發癥，有利于患者的恢復［25］。隨著人們對術后疼痛機制研究的不斷深入，硬膜外泵持續鎮痛、局部神經阻滯等術后鎮痛方式多種多樣，鎮痛藥物日趨廣泛，多個階段、多種途徑、多種藥物的聯合的鎮痛方式，既達到完善的鎮痛又最大限度地減少其不良反應，多模式鎮痛代表著術后鎮痛的主要方向，能獲得較滿意的效果，但必須考慮聯合用藥有不良反應增加的可能性［25］。

綜上所述，作為外科醫師、麻醉醫師在手術中起到至關重要的作用，損傷控制與加速康復理念貫穿麻醉始終，包括術前、術中的合理用藥、麻醉前的合理風險評估、麻醉方式的選擇、術中最大限度降低應激反應、維持各個器官正常的功能，術后良好的鎮痛效果等，旨在減少對患者生理內環境的損傷，降低手術及麻醉風險，為患者術后早期進食，早期下床活動提供條件，減少并發癥、降低死亡率，縮短住院時間，降低住院費用，節約醫用資源。

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