脊柱脊髓損傷患者早期規范化整體護理路徑及策略＊

王淑新，王 穎，王 燕，劉海燕

脊柱脊髓損傷是高處墜落、交通傷、地震等砸壓中常見的損傷，輕者因脊柱的穩定性受到影響需較長時間臥床（3個月左右），重者因脊髓不同程度損傷而致不同程度的肢體感覺、運動障礙，大小便、性功能障礙等，多數因遺留永久功能障礙而影響患者的生存、生活質量，給家庭、社會帶來沉重的負擔，給患者造成極大的痛苦。做好此類患者傷后早期的規范化整體護理，對防止二次損傷、緩解心理危機、預防并發癥及康復具有重要意義。2010年07月—2013年07月在規范化優質護理服務示范工作中，筆者注重了脊柱脊髓損傷患者早期的整體護理，現將護理路徑及策略匯報如下。

1 臨床資料

2010年07月—2013年07月住院的脊柱脊髓損傷患者273例。男 198例，女 75例；年齡 19～71歲，平均 39．6歲。其中頸椎骨折68例，胸椎骨折76例，腰椎骨折129例，頸髓損傷43例，胸段脊髓損傷48例，腰段脊髓損傷76例。手術治療265例；252例為受傷當天住院，其余為傷后2～5 d住院，住院時間 10～36 d，平均 22 d。

2 護理方法

2．1 護理分組 選取2007年07月—2010年06月同科室脊柱脊髓損傷住院患者206例常規護理組為對照組（常規護理組），以2010年07月—2013年07月住院的脊柱脊髓損傷患者273例為試驗組（整體護理組），試驗組由責任護士按整體護理路徑及策略實施護理，統計兩組住院期間常見并發癥發生率，進行統計學分析。

2．2 整體護理路徑及策略

2．2．1 路徑1——入院整體評估 評估策略：查閱入院病歷資料，各種檢查結果、與主管醫師溝通、向送院親屬或急救人員了解、護理查體等，獲得患者傷情資料，確認患者傷情。與患者交流，了解心理狀態，疾病知識，社會支持能力等。

2．2．2 路徑2——專病護理

2．2．2．1 護理策略1——體位護理 患者無論是仰臥位還是側臥位，都應使脊柱縱軸保持直線，翻身時也應如此，采取軸線翻身法，頸椎、頸髓損傷者注意牽引頭部或用頸托保護，頸部兩側放沙袋固定，做檢查時由護士陪同，指導多人協同搬運，保持脊柱穩定，避免因翻身或搬運不當造成二次損傷或加重脊髓損傷［1］。

2．2．2．2 護理策略2——生命體征觀察 嚴重創傷導致脊柱脊髓損傷，同時常伴有隱匿的內臟損傷，腹膜后血腫等，頸髓損傷后由于自主神經系統功能紊亂也可導致體溫、血壓和心率異常，早期應給予心電監護，嚴密觀察，及時發現異常及合并傷，給予相應處理。

2．2．2．3 護理策略3——呼吸功能的保護與促進 頸髓損傷后呼吸功能障礙、排痰不暢者，每日定時給予胸肺物理治療；進行氣道濕化；行雙手或單手助咳排痰；必要時吸痰；指導患者吹氣球訓練，增強呼吸和排痰能力，避免墜積性肺炎。

2．2．2．4 護理策略4——腹脹、便秘的護理 頸胸腰椎骨折后早期因腹膜后血腫及臥床，胃腸蠕動減弱或飲食不當、電解質紊亂等，出現腹脹或便秘。做好飲食調節，給予腹部順時針按摩，右側臥位、開塞露納肛或灌腸、肛管排氣，以減輕腹脹，預防便秘。

2．2．3 路徑3——并發癥的預防

2．2．3．1 護理策略1——預防壓瘡 脊髓損傷使用氣墊床，調至較高檔，保持一定硬度，定時軸線翻身，取左右側臥及仰臥位，重點防止左右大轉子、骶尾部及足跟、踝部壓瘡，必要時使用防護圈及減壓貼保護。

2．2．3．2 護理策略2——防止燙傷 脊髓損傷后肢體感覺障礙、麻木等，告知患者及家庭成員神經功能未恢復之前任何時候不可以使用熱水袋熱敷，嚴防燙傷。

2．2．3．3 護理策略3——預防血栓和肌肉萎縮 脊柱脊髓損傷患者是發生深靜脈血栓的高危人群，早期主被動的床上功能鍛煉是預防的關鍵；入院3～5 d病情平穩后由責任護士教會患者床上防栓操練習，脊柱骨折患者自行訓練，胸腰脊髓損傷后自行進行上肢訓練，由責任護士和家屬對截癱患者進行被動下肢訓練［2］。

2．2．3．4 護理策略4——預防泌尿系感染 患者多需留置導尿，定時排放，促進反射性膀胱建立，囑患者多飲水，防止泌尿系感染，自行排尿后注意按壓膀胱區，防止殘余尿引起膀胱炎。

2．2．4 路徑4——早期心理援助 本組88%患者為青中年，是家庭的頂梁柱，創傷的痛苦、家庭的責任、生活不能自理和對預后的擔憂，表現出焦慮、煩躁、容易沖動；有的則少言抑郁、孤獨無助，尤其是頸脊髓損傷者，幾乎無生活自理能力，絕望、甚至精神崩潰；責任護士密切關注患者的情緒和行為的動態變化。主動關心、態度和藹、細心護理、耐心的給予勸導、鼓勵。多交流，使其感覺到對他的重視，同時了解掌握心理問題，給予勸導解釋，講同種疾病患者積極康復的病例，給患者以希望，引導其面對現實，端正對疾病和生活的態度，樹立信心。勸導患者其積極的態度對家屬的影響，幫助其度過心理危機期。安排同種患者住同室，同病相憐，相互鼓勵，避免產生心理不良刺激和落差。

表1 兩組并發癥發生情況

2．2．5 路徑5——啟動家庭和社會支持 做好患者單位、親朋好友、家庭成員的宣教工作，告知病情，使其有心理準備。明確家庭成員的支持是患者最大的精神支柱和提高生存質量的基礎，鼓勵家庭成員在心理與生活上給予積極的協助，家屬的鼓勵對患者充分發揮個人潛能起到積極的促進作用。動員患者愛人24 h守候，給予溫暖和心理支持，參與力所能及的護理協助，注意避免負面情緒對患者的影響，時刻給患者以鼓勵。讓患者明白不是在孤軍作戰，有堅強的后盾。幫助患者家庭與單位溝通協調，取得治療經費保證，確保各項治療措施及時落實到位。教會家屬家庭護理方法，為長期家庭護理與康復奠定基礎。

3 結 果

由表1看出實施整體護理路徑后，患者住院期間泌尿系感染、肺部感染、便秘、肌肉萎縮等并發癥明顯減少，與對照組比較差別有統計學意義，杜絕了壓瘡、深靜脈血栓的發生。

4 討 論

脊柱脊髓損傷患者從入院到出院由一名責任護士專門負責，早期即按規范的護理路徑，實行全面整體護理，可避免出現護理缺陷和盲點，有效地降低常見并發癥發生，提高患者的生存質量。早期對患者和病情進行全面評估，有利于制定完善的護理計劃。責任護士可每日按路徑對病情變化動態評估，及時采取措施，確保護理措施的系統、全面、連續，及時，落實到位。在落實護理計劃的過程中注意患者的心理狀況的動態觀察，早期介入心理援助，適時給予疏導，幫助患者獲得家庭和社會的支持，有利于患者盡快度過心理危機期，轉入接受現實，配合治療和護理，確保患者各種治療及時進行，對預防并發癥及康復具有重要意義。

［1］徐春程．脊柱脊髓損傷的急救與預防［J］．中外醫療，2010，10（2）：187．

［2］王淑新，李若白．防栓操在脊椎骨折患者臥床期間的應用［J］．中國實用護理雜志，2010，26（11B）：34－35．