1例重癥軍團菌合并支原體衣原體肺炎患者的護理

張 穎，畢寶林，赫 軍，吳 靜，韓東瑞，吳 鈺

非典型病原體所致肺炎，在我國呈上升趨勢，并已成為社區獲得性肺炎（CAP）的主要病原體。由于非典型肺炎，臨床表現復雜多變，肺部體征少，早期缺乏特異性檢查，容易造成誤診。雖然大多數非典型肺炎預后良好，但若延誤診治，會使病情加重，甚至導致死亡。2013年09月筆者所在科收治1例重癥軍團菌合并支原體衣原體肺炎患者。現將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，38歲。因全身不適、氣短乏力，繼而頭痛、發熱，伴有咳嗽、咳黃膿痰，偶帶有血絲45 d入院。體溫最高達40．5 ℃。 在當地醫院查 WBC 11．2×109／L，先后給青霉素、阿莫西林舒巴坦、頭孢哌酮鈉、奧硝唑抗感染治療2周后仍發熱，考慮為肺結核給異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗結核治療后，體溫下降但仍低熱同時伴有間斷腹瀉并感呼吸困難。為求進一步診治來筆者所在醫院就診。胸部CT報告示：右肺下葉及左肺上葉可見斑片狀及條索狀密度增高影，左肺下葉實變，縱隔多處淋巴結腫大，雙側胸膜腔內可見液性密度，臨近肺組織受壓不張。隨以重癥肺炎收入院。入院查WBC 10．2×109／L， 紅細胞沉降率 22mm／h， 血氣分析：PaO259．1mmHg，PaCO230mmHg（1mmHg＝0．133 kPa），SaO293．5，HCO320．2mmol／L，BE －2．3mmol／L。 使用左氧氟沙星和氟氯西林抗感染。同時予吸氧面罩高流量吸氧、補液、營養支持治療。第3天檢驗報告：腫瘤標記譜檢查陰性；結核菌感染T細胞檢測陰性；軍團菌抗體測定（免疫法）陽性；肺炎支原體血清學試驗1∶1280陽性；肺炎衣原體IgM抗體1∶32陽性，加服阿奇霉素，5 d后體溫降至正常，呼吸困難消失。45 d復查CT報告：原右肺下葉及左肺上葉可見斑片狀及條索狀密度增高影消失，左肺下葉實變明顯吸收，縱隔內淋巴結減少，雙側胸膜腔內液性密度，臨近肺組織受壓不張消失。確診為非典型肺炎后出院。

2 護 理

2．1 心理護理 該患者發病持續時間長，起病隱匿，病因復雜，相繼出現發熱、頭痛、腹瀉、呼吸道等癥狀，因無法確診、治療不佳而轉診，患者產生恐懼、焦慮等心理，情緒不穩定，煩躁。針對患者進行了積極心理疏導，減輕患者的恐懼、緊張情緒，特別是在體溫逐步下降后，患者情緒穩定，能積極配合治療。

2．2 病情觀察 嚴密觀察病情變化，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、胸痛情況。檢測血氣分析，觀察血氧飽和度、氧分壓。保持呼吸道通暢，給予高流量面罩吸氧。指導患者進行有效的咳嗽、排痰，詳細記錄咳痰的時間、性質、量、顏色、氣味。正確收集痰標本及時送檢，痰標本取自下呼吸道，囑患者漱口后用力咳出深部痰液。

2．3 高熱護理 患者高熱時體溫高達40℃左右，給予酒精擦浴、冰袋等物理降溫，寒戰時給予保暖。高熱持續不退時，遵醫囑給予解熱鎮痛藥。因患者高熱和大量出汗，導致能量和水分過多消耗，及時更換被服衣物，保持皮膚清潔干燥。飲水量2000m l／d以上，多飲富含維生素C的果汁飲料，給予高蛋白質、高熱量、高維生素、易消化的飲食。

2．4 消毒管理 單間隔離，實行無陪護管理。開窗通風，增強空氣流動［1］，避免交叉感染。 開窗通風 3 次 ／d，30min／次，保持室溫18～20℃，濕度50%～60%。加強病房內環境消毒隔離，地面清潔消毒3次／d，各類物體表面及墻壁用含氯消毒液擦拭，診療器械實行專人專用，一用一消毒，盡量采用一次性物品［2］。患者床單及用物送洗衣房單獨消毒清洗［3］。醫護人員加強個人防護，戴雙層一次性口罩，加強手衛生。患者接觸的物品按感染性醫用垃圾處理。

2．5 用藥護理 嚴密觀察藥物不良反應。大環內酯類藥物，如紅霉素、阿奇霉素等，容易導致惡心、嘔吐等腸胃不適癥狀的出現［4］。大環內酯類和喹諾酮類藥靜脈滴注時均有局部刺激癥狀，可選擇較粗的血管，滴入速度宜慢，一旦出現紅腫，立即給予30%硫酸鎂濕敷，或局部貼透明敷料貼，防止靜脈炎發生。輸液均在進餐后，輸液過程可進食含堿性的食物，減輕胃腸道刺激癥狀［5］。胃腸道反應明顯，出現惡心、嘔吐時，立即通知醫師處理。

近年來，隨著對非典型病原體（主要指肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌）的深入研究，其檢出率不斷增高，越來越引起人們的重視。非典型肺炎（atypicalpneumonias）病原學診斷多采用血清學檢查，需急性期和恢復期（間隔2～4周）雙份血清特異性抗體滴度呈4倍或以上增高，方有意義，雖然近年來隨著分子生物學的發展［6］，聚合酶聯反應（PCR）法和核酸雜交技術的應用，為早期診斷非典型肺炎的病原體提供了可能，它具有迅速、敏感、特異、操作簡便的優點，但該技術還需要不斷完善改進，目前WHO還沒將其列為常規診斷方法。由于臨床表現不典型，且早期無特異性診斷方法，非典型肺炎仍然易導致延誤診治。

大多數非典型肺炎為一種病原體感染，本文患者同時合并有肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌實為罕見。但該例患者早期臨床癥狀并不重，因只考慮典型病原菌感染，給青霉素類、頭孢類治療，無效后又考慮結核，給抗結核藥物，延誤診治達45 d，致使患者出現Ⅰ型呼吸衰竭。因此對肺部感染不典型的患者，如果不能排除肺炎支原體、肺炎衣原體和軍團菌感染時，應使用能有效覆蓋非典型病原體的抗菌藥物，如大環內酯類、四環素類或喹諾酮類。鑒于我國肺炎支原體對大環內酯類抗生素耐藥已十分嚴重［7，8］，對重癥間質性肺炎，建議應用耐藥性較少的喹諾酮類，尤其是第四代的莫西莎星，若為合并感染可聯合新型大環內酯類抗生素，盡快逆轉病情的惡化，實施有效的護理，以挽救患者的生命。

［1］安 麗，王蕻馨．對甲型H1N1流感醫學觀察病例的管理與體會［J］．護理管理雜志，2009，9（7）：14－15．

［2］楊紅雨，肖慧林．甲型H1N1流感危重病人救治的護理［J］．護理研究，2010，24（12B）：3243－3244．

［3］王愛香，牛潤花．7例重癥及危重癥甲型H1N1流感病人的護理［J］．護理研究，2010，24（12C）：3332－3333．

［4］馬維祥，于 慧．小兒支原體肺炎的治療體會［J］．中國當代醫藥，2012，19（28）：185－186．

［5］郭曉燕，郭曉菊，陸 斌．兒童支原體肺炎60例的護理［J］．中國誤診學雜志，2011，11（5）：1141．

［6］ Waring AL，Halse TA，Csiza CK，et al．Development of agenomics－based PCR assay for detection of mycoplasmma pneumoniae in a large out break in New York State［J］．JClin Microbiol，2001，39（4）：1385．

［7］ Yang Liu，Xinyu Ye，Hong Zhang，et al．Antimicrobial susceptibility of mycoplasma pneumoniae lsolates and molecular analysis of macrolide－resistant strains from Shanghai，China［J］．Antimicrobial Agents and Chemotherapy，2009，53 （5）：2160－2162．

［8］ Bin Cao，Chun－jiang Zhao，Yu－dongYin，et al．Hing prevalence of macrolide resistance in mycopalasma penumoniae lsolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China［J］．Clinical Infectious Diseases，2010，51（2）：001－006．