中醫藥治療腸功能衰竭的臨床研究新進展

汪紅兵 李 享 劉清泉

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010）

中醫藥治療腸功能衰竭的臨床研究新進展

汪紅兵 李 享 劉清泉

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京，100010）

腸功能衰竭治療困難，死亡率較高，最終導致多器官功能障礙綜合征。腸衰竭的防治研究已成為當前醫學領域中的一個重要研究課題。現代醫學治療存在其局限性，而中醫研究頗有優勢。近年來中醫治療腸衰竭取得了明顯進展，作者將主要探討腸衰竭的中醫藥治療新進展。

腸功能衰竭；中醫藥療法；臨床進展

胃腸道是消化系統的重要組成部分，是容納食物、消化食物及吸收營養物質的器官，同時在機體非特異性抗感染防御系統中起著重要作用，亦是對嚴重創傷、休克、嚴重感染、大面積燒傷及嚴重顱腦損傷等反應比較強烈的部位，也被稱為應激器官的中心。除此，根據近年來的研究表明，腸道還是體內最大的“儲菌庫”和“內毒素庫”，參與多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）的病理生理過程。現在認為腸道是MODS的樞紐器官，是全身性菌血癥和毒血癥的發源地［1］，而腸功能衰竭既是MODS的一種局部表現，又是引發和加重MODS的“驅動器”［2］，一旦發生預后較差，增加臨床病死率。

腸衰竭的防治研究已成為當前醫學領域中的一個重要研究課題。現代醫學治療原發病、抑制炎性介質、恢復胃腸功能等原則有其局限性，而中醫研究治療頗有優勢。近年來中醫研究腸衰竭取得了明顯進展，以下將主要探討腸衰竭的中醫藥治療新進展。

1 腸功能衰竭的定義

腸衰竭（Intestinal Failure，IF）一詞出現于20世紀50年代，早在1956年Irving就提出了腸功能衰竭的概念，他將腸衰竭定義為功能性腸道總體的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收［3］。隨著對其認識的不斷深入，其內涵也在不斷豐富。由于腸道不像其他器官有著較明確的功能監測參數，故導致腸衰竭的診斷與治療相對其他器官衰竭更為困難。臨床上我們一般簡單地認為腸功能衰竭是指機體在受到創傷、感染、失血等嚴重損害時，腸道出現的嚴重的應激反應，最終可引發多系統器官功能衰竭。而黎介壽［4］則提出由“腸功能障礙”一詞代替“腸衰竭”更適合臨床情況與需要，并將其定義為：腸實質與（或）功能的損害，導致消化、吸收營養與（或）黏膜屏障功能產生障礙。

現代臨床概括為腸衰竭是指機體在感染等應激狀態下，腸道黏膜水腫、糜爛、缺血，自由基損傷，細菌、內毒素直接作用，細胞因子影響等因素共同導致黏膜損傷，引發應激性潰瘍，黏膜屏障功能破壞，大量細菌和內毒素易位入血，形成腸源性感染，引起全身炎癥反應，導致中毒性腸麻痹，最終引發全身多器官的損害，即MODS［5］。其主要機制為腸道屏蔽破壞、細菌及內毒素易位、激素水平變化、細胞凋亡及谷氨酰胺代謝紊亂［6］。其主要表現為消化道大出血、嚴重腹脹、腸麻痹、頑固性腹瀉、不能進食等，它不像心、肺等器官疾病那樣直接威脅生命，其發展緩慢，一旦凸顯，病理進程很難被逆轉，病死率較高。

2 腸功能衰竭的西醫治療現狀

目前處理IF患者的腸康復治療方式（Intestinal Rehabilitation）包括營養、藥物和手術治療。

2.1 腸外營養 腸外營養（Parenteral Nutrition，PN）是IF患者藥物治療的主要方式。它提供了機體基本營養物質和液體量，維持生命和生長發育。PN同時也為腸道修復和腸適應反應提供能量和營養物質，而對一些患者，PN是一個終生的過程。目前公認的是靜脈脂肪乳劑，它是一種等張溶液，其含有大量能量和必需脂肪酸。但是PN可以引發并發癥，如導管相關膿毒癥、肝酶異常及代謝性骨病等。

2.2 藥物治療 藥物治療是使用改良食譜、腸內營養、口服補液、減緩腸動力和抗分泌藥物、抗生素、生長因子等，使小腸吸收和功能逐步增強的過程，其目的是盡可能讓患者通過腸道進食，減少PN，達到正常生活狀態。

腸衰竭時機體處在代謝紊亂及營養素利用障礙狀態，這時急需給予補充，但營養的補充應該適當，不宜過多或過少，對此醫學者提出應采用分階段代謝營養支持治療提供營養。除此，近期一系列相關研究表明，某些營養物質不僅能防治營養缺乏，而且能以特定方式刺激免疫細胞增強應答功能，維持正常、適度的免疫反應，調控細胞因子的產生和釋放，減輕有害的或過度的炎癥的反應，維護腸屏障功能等，將其稱之為“免疫營養”，包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸及膳食纖維等，一部分營養素已開始應用于臨床。

2.3 手術治療 臨床上，一般需要手術治療的IF主要為短腸綜合征（SBS），手術方式可以分為恢復小腸連續性（造口還納），減輕梗阻和腸道運動障礙（狹窄成型術），延長運輸時間（小腸逆轉術、結腸間置或置入人工括約肌），延長剩余擴張小腸（比安基手術或連續橫向成形術），或小腸移植［7］。

3 中醫藥治療腸功能衰竭的臨床進展

腸功能衰竭的治療目前尚無單一有效的治療方法，除西醫綜合治療外，中醫藥治療也可起到不可或缺的作用，中醫藥具有對人體整體調節作用和多靶點效應，可有效地阻止病情繼續發展，使中醫藥在本領域中顯示出比較廣闊的應用前景。近年來醫學者在中醫藥防治腸衰竭方面進行了大量的實驗和臨床研究，為中西醫結合防治腸衰竭開辟了新途徑。

3.1 中醫學說基本思想 中醫的脾胃學說與現代醫學中的胃腸功能較為接近，胃為“水谷之海”，容納食物，經過胃的腐熟，下傳至小腸，精微物質經小腸的“泌別清濁”吸收后，“脾主升清”，再由脾氣的轉輸作用輸送至其他四臟，營養全身，糟粕下傳至大腸，最后經肛門排出。人體后天營養的充足主要取決于脾胃的共同作用，所以概括脾胃為人的“后天之本”“氣血生化之源”。

脾胃的受納運化功能又統稱為“胃氣”。中醫強調“得胃氣則生，無胃氣則死。”說明“胃氣”在生命活動過程中具有極其重要的作用。其實，中醫學很早就有對胃腸功能重要性的描述，《素問·平人氣象論》有云：“人以水谷為本。”《景岳全書·雜證謨·脾胃》篇云：“凡欲查病者，必須先查胃氣；凡欲治病者，必須常顧胃氣。胃氣無損，諸可無慮。”足以證明注重脾胃功能是中醫辨證論治的重要原則。臨床上諸多臟腑病變均可損及脾胃，尤其是危重癥更易導致胃氣受損，而胃氣受損則又可進一步加重臟腑病變。正如李東垣所云“既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足則六腑陽氣皆絕于外，故營衛失守，諸病生焉。”現代研究認為，許多因素諸如嚴重創傷、感染、休克等均可導致胃腸功能障礙，甚至發生胃腸功能衰竭，使腸道細菌和內毒素侵入機體，導致全身炎癥反應，最后引起多器官功能衰竭，印證了中醫“無胃氣則死”的理論。

危重癥患者胃腸功能衰竭在病理上類似《傷寒論》中的陽明腑實證。該證因“陽復太過，臟病還腑”，病為陽明腑實，“陽明之為病，胃家實是也”，啟發了人們應用通里攻下法治療胃腸功能衰竭及MODS。

3.2 單味中藥的臨床應用 在對單味中藥的研究中，應用中最多的當推大黃。現代藥理分析大黃主要有效成分為大黃素、大黃酸、大黃酚、蘆薈大黃素、鞣質和有機酸等。中醫理論認為大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經，有瀉下攻積、清熱瀉火、止血、解毒、活血祛瘀、清泄濕熱等作用。《藥品化義》謂：“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關奪門之功，故號將軍。”《神農本草經》云：“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”用法煎服一般為每次5～10 g，外用適量。

陳氏等［8］研究大黃對危重癥患者胃腸功能衰竭的防治作用，并探討其機制。試驗結果顯示大黃預防組患者應激性胃腸黏膜病變、中毒性腸麻痹和MODS的發生率明顯低于非預防組；另外，大黃能提高危重癥患者胃腸黏膜內pH值，改善胃腸黏膜血流灌注，明顯降低MODS患者血漿內內毒素含量。此研究有力地證明大黃可以改善黏膜的血流灌注情況，清除炎性介質，防治危重癥患者胃腸功能衰竭。時氏等［9］研究大黃對危重病患者胃腸功能衰竭的治療及對MODS的防治作用，最后得出大黃治療組胃腸功能衰竭的緩解率為80.4%，對照組為40.0%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。大黃治療組和對照組MODS的發生率分別為28.6%、62.5%，MODS的病死率分別為25.0%、60.0%，差異有統計學意義。足以表明大黃對危重病患者胃腸功能衰竭具有較好的治療作用，可明顯降低MODS的發生率和病死率。胡氏等［10］為了觀察大黃與谷氨酰胺（GLN）對危重病患者血清細胞因子和臨床療效的影響，將本院69例患者隨機分為三組，對照組（22例）予常規治療，大黃組（21例）予管飼生大黃粉30 g/d，大黃+GLN組（26例）在給予生大黃粉30 g/d的同時靜注GLN40 g/d。治療7 d后監測各組血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）指標變化及胃腸衰竭發生率和病死率。研究發現大黃+GLN組TNF-α、IL-6、IL-8明顯降低，腸衰竭發生數減少，差異均具有統計學意義。這說明大黃與GLN能抑制促炎因子的產生，減少胃腸功能衰竭。李氏等［11］研究大黃對危重病機械通氣患者胃腸道并發癥的治療作用，方法為無急性胃腸黏膜病變的大黃組初始即給予大黃治療，非大黃組不應用大黃；急性胃腸黏膜病變的非大黃組應用洛賽克治療，大黃組均應用大黃；中毒性腸麻痹的非大黃組應用西沙必利，大黃組均應用大黃。采用止血效果、腸鳴音和腸內營養耐受程度作為判斷依據。結果顯示大黃對危重癥患者急性胃腸黏膜病變發生率的止血有效率達75.00%，明顯高于洛賽克對照組；大黃對中毒性腸麻痹的有效率達72.73%，可能高于西沙必利對照組；大黃組MODS發生率與非大黃組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。由此可知大黃對危重病并發急性胃腸黏膜病變有預防和治療作用，并能顯著降低MODS的發生率。

除此，臨床上也可用生大黃粉5～10 g，以溫開水調成稀注入胃中或灌腸，療程一般3～6 d。生大黃具有瀉下攻積、解毒、清熱瀉火、活血祛瘀之功效，研究表明，其具有維護腸道屏障功能、促進大腸蠕動、防治腸道菌群易位、松弛括約肌、利膽、抑制胰酶分泌和防治微血栓形成的作用，對降低腸衰竭發生率具有重要意義［12］。

戴氏論［13］用生大黃粉灌腸治療胃腸功能衰竭的作用，將38例患者隨機分為治療組20例和對照組18例。結果治療組20例中有效17例，無效3例，有效率85%；對照組18例中有效4例，無效14例，有效率22.2%，兩組比較差異有統計學意義，證明采用生大黃保留灌腸可以較好地防治腸功能衰竭。徐君蘭［14］將醫院ICU中209例危重癥患者隨機分為預防組（114例）和對照組（95例），兩組患者入院后均予常規治療原發病及對癥支持治療，預防組在此基礎上予胃管內管飼生大黃粉5 g 3次/d，5 d為1個療程，觀察兩組患者急性腸功能衰竭和MODS的發生率及病死率。除此，將兩組中出現急性胃黏膜病變和腸麻痹的病例作為大黃治療組，在常規治療基礎上，以大黃粉10 g管飼，3次/d，以3 d為1個療程，觀察治愈好轉率。結果顯示大黃預防組患者急性胃黏膜病變、腸麻痹、MODS發病率及病死率明顯低于對照組。在治療組，大黃治療急性胃黏膜病變的總有效率為81%，治療腸麻痹的總有效率為85%。這有力地證明了生大黃粉管飼能有效預防和治療危重病患者的急性腸功能衰竭，并能明顯降低其MODS發病率和病死率。這對于危重病患者防治MODS具有重要意義。董氏等［15］將重癥胰腺炎（SAP）患者隨機分為觀察組（40例）和對照組（40例），兩組均給予常規治療，鼻空腸管注入腸內營養液，觀察組加注生大黃液。觀察兩組療效及胃腸功能衰竭發生率。治療3周后，發現觀察組總有效率略高于對照組，腸功能衰竭發生率觀察組低于對照組，由此可得出空腸營養管內注入生大黃能提高治療療效，而且能有效地降低腸功能衰竭發生率，對預防腸功能衰竭具有重要應用價值。李書清［16］將危重癥患者隨機分為預防組和對照組，觀察兩組患者急性腸功能衰竭和MODS的發生率以及兩組的病死率。大黃預防組患者急性胃黏膜病變、腸麻痹、MODS發病率及病死率明顯低于對照組。大黃治療急性胃黏膜病變的總有效率為81%，治療腸麻痹的總有效率為85%。說明大黃粉管飼能有效預防和治療危重癥患者急性腸功能衰竭和MODS，降低病死率。

3.3 方藥的臨床應用 目前臨床上應用最多的治則治法為通里攻下及清熱解毒，配合活血化瘀、通腑清腸之法，其臨床驗證有較好的療效。方藥一般采用大承氣湯、大陷胸湯、桃紅承氣湯等加減。

通里攻下法的主方為大承氣湯。大承氣湯組成為大黃、芒硝、枳實和厚樸，主要功效為峻下熱結，主治陽明腑實證，熱結旁流證及里熱實證等。《溫病條辨》說：“承氣者，承胃氣也……曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故曰大也。”現代很多醫學者深入地對大承氣湯進行了臨床研究，如大承氣湯可以調整腸道菌群，增加機體定植抗力，顯著降低游離內毒素的含量，恢復腸道微生態平衡，保護腸道屏障，防治細菌移位和內毒素血癥［17］。

張氏［18］就大承氣湯在危重病患者中防治胃腸功能衰竭的作用進行研究，發現大承氣湯預防組發生胃腸功能障礙較對照組明顯減少；對照組中的胃腸功能障礙者，經大承氣湯治療后功能恢復。結論為大承氣湯在防治危重患者的胃腸道衰竭中起到重要作用。杜氏等［19］觀察加味大承氣湯灌腸對危重腦卒中患者腸黏膜屏障的保護作用，研究發現治療后治療組血清白細胞介素下降情況優于對照組，且胃腸功能衰竭、肺部感染發生率均低于對照組，說明大承氣湯加味灌腸可促使危重腦卒中患者胃腸功能恢復并減少其肺部感染的發生。魏氏等［20］為了研究全程運用大承氣湯加味方（大黃10 g、玄明粉8 g、厚樸10 g、枳殼10 g、桃仁10 g、萊菔子15 g）對重癥急性胰腺炎（SAP）大鼠腸功能衰竭的干預作用，將190只SD大鼠采用腸壁穿刺逆行胰膽管注射5%牛黃膽酸鈉建立SAP模型，造模后隨機分為假手術組、模型組、早期組、生長抑素組、全程組，每組38只。造模3 h后假手術組、模型組灌胃生理鹽水，1次/12 h；生長抑素組皮下注射生長抑素1.35μg/100 g，1次/8 h；早期組灌胃大承氣湯加味方0.4 mL/100 g，6 h后改為生理鹽水，1次/12 h；全程組灌胃大承氣湯加味方0.4 mL/100 g，1次/12 h。后觀察各組48 h內大鼠死亡率、48 h時間點腸系膜淋巴結細菌移位陽性率，并檢測4、6、24、48 h大鼠血和腹水淀粉酶（AMY）、TNF-α及大鼠胰腺、小腸組織病理評分。實驗結果提示生長抑素組和全程組大鼠死亡率及淋巴結細菌移位陽性率均低于模型組；全程組6、24、48 h時血和腹水中AMY含量均低于同時間模型組，而全程組、早期組及生長抑素組6 h血TNF-α低于模型組，生長抑素組及全程組6、24、48 h時胰腺、小腸組織病理評分均低于同時間模型組。此研究得出的結論是全程運用大承氣湯加味方能有效降低SAP大鼠血AMY，抑制細菌移位，改善腸功能恢復，優于早期運用大承氣湯加味方。

中醫的優勢在于整體觀念和辨證論治，認為腸黏膜屏障功能障礙有“實”的一面，也有“虛”的一面。“虛”的本質在于腸黏膜結構受損、血流減少、免疫減弱；“實”的本質在于胃腸麻痹、細菌和內毒素瘀積在腸道并細菌生長繁殖。所以，治療既要健脾又要通里，實驗研究和臨床觀察證實除了通里中藥，健脾中藥也具有良好的保護腸黏膜屏障的功能。沈氏等［21］運用香砂六君子湯加減治療危重病胃腸功能障礙，隨機分為兩組，治療組在對照組常規治療的基礎上，加用中藥湯劑香砂六君子湯治療，在應激性潰瘍出血、便秘、腹瀉、腹麻痹、不能耐受腸內營養和胃腸功能評分等方面均優于對照組（P＜0.05），研究說明香砂六君子湯治療胃腸功能衰竭療效明顯。陳氏［22］運用腸胃舒煎劑治療胃腸功能衰竭，兩組（共48例）均予營養支持、抗感染、對癥治療、病因治療及臟器功能支持治療以維持內環境穩定，對照組（24例）予多潘立酮混懸液，治療組（24例）予腸胃舒煎劑治療。結果顯示兩組總發病率、死亡率比較差異均有統計學意義（P＜0.05），治療組低于對照組。

除以上研究外，還有人用復方丹參注射液、云南白藥、血必凈注射液及吳茱萸外用等進行治療觀察，均取得了較好的療效。

3.4 其他療法 除中藥治療外，中醫還具有其他特色治療，如針灸療法、穴位磁貼等。王氏等［23］研究針灸對胃腸功能的作用，發現電針可以顯著降低患者腸黏膜通透性，減少內生性炎性介質（如內皮素、TNF-α）血管活性物質（如一氧化氮）在腸黏膜的積聚，從而減輕腸上皮細胞的壞死，保護胃腸黏膜屏障。張氏等［24］為了探討醫用磁貼對合并胃腸功能障礙與衰竭的重癥肺炎患者的臨床療效，將120例重癥肺炎合并腸功能衰竭患者，隨機分為治療組57例和對照組63例，除兩組均予氣管插管、抗感染、營養支持等治療外，治療組還給予醫用磁貼外敷于神闕穴和足三里穴位。治療后發現治療組患者在胃腸功能恢復、氣管插管時間、死亡率方面與對照組比較，差異均具有統計學意義（P均＜0.05），可以得出應用醫用磁貼治療合并胃腸功能衰竭的重癥肺炎患者，可以促進患者胃腸道功能恢復，縮短插管時間，并降低死亡率，其具有臨床意義。

4 展望

中醫十分強調“胃氣”，認為“胃氣一敗，百藥難施”。藥物入口，須借助脾胃運化之功效行于諸經，以見藥效。危重癥患者胃氣之存亡，在很大程度上決定生命的存在與否。目前中醫臨床上應用通里攻下及清熱解毒，配合活血化瘀、通腑清腸之法治療腸衰竭，效果樂觀。腸衰竭治療困難，花費高昂，臨床醫師必須重視腸衰竭的預防和治療。總的來說，中醫藥治療腸功能衰竭的作用已日益突出，將在腸衰竭的治療中顯現出越來越大的優勢。但現代中醫藥防治腸衰竭的臨床研究比較多，缺少關于其病因病機的研究探索。我們應該對這些文獻資料進行歸納整理，同時進行更大樣本、更多臨床的觀察，制定腸衰竭的中醫診斷標準及療效評定標準，為中醫藥治療腸功能衰竭的研究打下更扎實的理論基礎。

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（2014-02-17收稿 責任編輯：洪志強）

Progress on Traditional Chinese Medicine in Treating Intestinal Failure

Wang Hongbing，Li Heng，Liu Qingquan
（Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100010，China）

It is difficult to treat intestinal failure which has high mortality rate always leads to multiple organ dysfunction syndrome（MODS）.Research on prevention of intestinal failure has become an important research topic in the field of medicine at present.The limitations exist in modern medical treatment，but researches of traditional Chinese medicine have lots of advantages.In recent years，the treatment of intestinal failure by traditional Chinese medicine has made great progress.The author mainly discusses the new progress of traditional Chinese medicine treating intestinal failure.

Intestinal Failure；Therapy of traditional Chinese medicine；Clinical progress

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.03.002

國家“十一五”科技重大專項（編號：2009ZX09103-415）；國家“十二五”科技重大專項（編號：2013ZX09102026）；中醫藥行業科研專項（編號：200907001）

劉清泉，E-mail：liuqingquan＠bjzhongyi.com，liuqingquan2003＠126.com