非骨水泥型人工全髖關節置換術治療強直性脊柱炎髖關節病變49例

陜西省延安市人民醫院骨科三病區（延安716000） 靳延利 苗 強 薛森林 馮 鵬

強直性脊柱炎（AS）是一種累及中軸關節并導致結構受損和功能受限的慢性炎癥病變，部分患者髖關節迅速出現疼痛、僵直或者固定屈曲畸形，髖關節受累發病率達25%～50%，雙側同時受累者占90%［1］。全髖關節置換術（THA）是目前治療AS引起髖關節晚期病變有效的治療方法。我科2000年12月至2010年11月，對AS累及髖關節患者49例（70髖）初次行THA治療，現報道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組49例（70髖），男46例（67髖），女3例（3髖），年齡28～58歲，平均33．6歲；其中單側28例，雙側21例（其中同時一期置換者18例）。術前髖關節屈曲活動度平均39．41±30．70°（0°～101°），總活動度平均59．40±28．93°（0～105°）；Harris評分平均40．79±19．25分（1～69分）。49例患者中有關節骨性強直7例（11髖）、關節纖維性強直10例（18髖）；術前髖關節屈曲畸形共18例（33髖），屈髖畸形28．47±10．18°（10～45°）。所有患者診斷均符合1984年修改的紐約診斷標準。納入標準：接受初次THA的AS患者；臨床及影像學資料齊全者。排除標準：股骨頸骨折者；THA后翻修者；各種原因拒絕隨訪者；臨床資料和（或）影像學資料不齊全者。

2 治療方法 ①術前準備：術前對患者心肺功能，脊柱、骨盆、膝關節的畸形和功能狀況進行評估，確定術中所選假體類型、手術順序及假體安放位置。術前1周停用阿司匹林等非甾體抗炎藥物，以降低圍手術期消化道出血及防止術后創面出血，控制術前炎癥活動，ESR＜30mm／h，CRP＜5mg／L。對1年內服用大劑量糖皮質激素或正在使用的患者，術中、術后根據情況改用靜脈給藥治療。②手術方法：所有患者根據情況行聯合麻醉或全身麻醉后采用改良后外側入路，顯露髖關節后常規性股骨頸截骨及髖臼處操作，術中髖關節骨性強直或脫位失敗者，先行股骨頸截骨，后尋找真臼并原位打磨造臼。及時徹底清除攣縮關節囊壁，術中依據髖關節屈曲畸形程度，適當松解軟組織，注意保護重要神經、血管。③術后處理：麻醉清醒后術肢穿防旋鞋保持外展中立位抬高。術后12h拔除引流管，給予靜脈滴注抗生素3～5d，口服非甾體抗炎藥預防異位骨化，并及時應用藥物預防下肢深靜脈血栓的形成。鼓勵患者術后24h行股四頭肌及術側下肢CPM功能鍛煉。

3 療效評估 ①采用Harris功能評分對患者髖關節術前術后整體功能進行評定（≥90分為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差）。②對術前、術后髖關節屈曲活動度、髖關節總活動度和屈曲畸形糾正情況進行對比。③術后X線片測量髖臼外展角和前傾角［2］，評定髖臼安放位置；異位骨化評定采用Brooker分級法。④滿意度調查（分：滿意、基本滿意、一般和不滿意）。⑤并發癥。

4 統計學方法 應用SPSS16．0統計分析數據，計量資料采用±s表示，患者術前術后髖關節活動度、Harris功能評分采用配對t檢驗；患者術前術后隨訪時Harris功能評分優良率采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

平均隨訪5．53（3～10）年。所有患者術后臨床癥狀及髖關節功能均得到明顯改善，都能生活自理或部分自理，髖關節屈曲畸形均得到明顯矯正。①Harris評分：術后84．54±7．29分與術前40．79±19．25分比較差異顯著（P＜0．01）。其中優26例，良28例，優良率為77．1%。②髖關節屈曲活動度80．37°±1．08°（55°～100°），與術前39．41±30．70°比較差異顯著（P＜0．01）；術后髖關節總活動度平均為153．40°±44．29°，與術前總活動度平均59．40±28．93°比較差異顯著（P＜0．01）。③術后X線片測量髖臼杯假體的外展角度平均為43．37°±2．63°，前傾角平均14．51°±2．31°。假體位置良好，未見松動、移位及明顯下沉。④患者滿意度調查：滿意15例，基本滿意31例，一般22例，不滿意2例，滿意率達65．7%。⑤并發癥：1例患者術后關節活動度丟失，術前髖關節骨性強直，術后髖關節屈曲約90°，術后1年屈曲60°，內收、外展分別為15°、10°，內外旋明顯受限，Harris評分72分。3例（3髖，4．29%）髖關節周圍出現輕度異位骨化（Ⅰ級2髖，Ⅱ級1髖）未影響髖關節活動。

討 論

1 麻醉、手術時機及手術指征 AS患者累及髖關節特別是出現髖關節強直患者，若同期雙側髖關節置換者，術前應認真評估患者全身狀況。對于存在頸部強直患者如采用全身麻醉，應首先做好氣管切開準備，防止因頸部后伸困難給氣管插管帶來不便或下頜關節強直導致患者張口困難，以確保患者生命安全。AS發病年齡越小，病情進展越快，病變越重，疼痛與髖關節功能受限的程度越大，他們更加需要行THA［3］，并且AS患者往往伴有髖關節畸形，導致髖部周圍肌肉出現廢用性萎縮，隨著時間延長，萎縮加重，術后功能恢復越差，手術難度越大［4］。所以髖關節病變患者早期行THA有利于緩解患者術后疼痛及功能恢復。也有學者認為不宜將手術年齡降的過低，因年輕AS患者術后活動量大，尤其有脊柱強直伴或不伴脊柱后凸畸形的患者，導致髖關節機械活動的需要增加，易造成假體失敗，不可避免患者一生中需多次翻修，并且翻修手術的并發癥可能較初次置換嚴重［5］。對于何時行THA最佳，作者傾向于早期，對于髖關節出現疼痛、僵硬經藥物等保守治療療效不佳或者不確定、功能障礙嚴重影響患者正常生活時可行THA，不僅可以解除患者臨床癥狀，還可以減輕患者心理痛苦。本組研究的手術指征為：髖關節疼痛經藥物等保守治療效果不佳，功能障礙嚴重影響患者生活、工作，同時髖關節影像學檢查發現關節結構破壞者可行THA。

2 髖臼處理及髖臼假體的安放 AS患者尤其是出現髖關節骨性強直者能否正確造臼、確定髖臼前傾角是THA術中較為關鍵一步［3］。造臼的關鍵是正確辨認真臼的位置，因發生骨性強直患者尋找原髖臼位置存在一定困難，可利用髖臼周圍馬蹄窩內脂肪不會消失的特征來確定，也可將頭臼融合處緊密結合的關節囊徹底清除，其在髖臼側的結合處為原髖臼位置。筆者認為清理髖臼時應將殘余股骨頭徹底清除，防止錯誤地安放髖臼假體。對于沒有明顯骨盆畸形的AS患者髖臼打磨過程中保持髖臼銼呈外展（45°±10°），前傾（10°±5°）［6］。AS患者的髖關節常伴有多種畸形，如屈曲畸形、內收或內旋、外旋畸形等，術中需要根據畸形程度適當調整髖臼角度，否則會增加髖關節脫位的可能性。因此對于單純髖關節屈曲畸形者，髖臼前傾角適當增大，股骨假體前傾角適當減少；對合并下肢內收畸形患者術中可切斷部分攣縮內收肌肌腱，髖臼假體外展角度應適當減少，這樣處理可能會影響髖關節的外展，但可增加髖關節的穩定性［7］；對合并下肢內旋畸形者，髖臼前傾角應適當減少，股骨假體前傾角適當加大。另外，AS患者往往存在脊柱后凸畸形，存在不同程度的骨盆后傾。Tang等［8］研究發現當患者骨盆后旋20°以上時，根據后旋角度適當調整髖臼假體角度，建議合并脊柱嚴重后凸畸形及髖關節畸形者，先行脊柱矯形手術，防止骨盆過伸，可減少THA術后前脫位發生率。在本研究中患者脊柱未見明顯后凸畸形，術中將髖臼前傾角按正常髖臼安放角度外展（45°±10°），前傾（10°±5°），并適當調整股骨假體前傾角，隨訪過程中均未出現撞擊、脫位等并發癥。

3 術后髖關節活動度的丟失與異位骨化 本組患者中1例出現髖關節活動度丟失，AS患者尤其是術前髖關節強直者行THA后髖關節活動度隨時間延長逐漸減低，大約6%～100%會出現術后再僵直導致髖關節活動度丟失［9］。其可能的因素是：①THA只是對疾病累及的髖關節人為的進行功能修復，并不能阻止疾病本身的進展；手術操作過程中對局部產生刺激出現局部瘢痕化，也會加劇髖周組織纖維化造成髖關節活動度丟失；而且對于病情較長AS患者伴有髖部周圍肌肉出現廢用性萎縮，不僅影響術后功能恢復而且可能也是造成活動度減少的因素；②AS發病過程早期表現為滑膜炎，關節間隙狹窄，纖維性融合，晚期出現骨性融合，部分患者在早期就接受THA，隨著病情進展到晚期可再發關節強直出現髖關節活動度降低。異位骨化是THA后可能發生的并發癥之一，Tang等［8］報道AS患者THA后異位骨化的發生率高達20%～70%，嚴重的異位骨化（BrookerⅢ、Ⅳ級）對髖關節置換術后髖關節功能可能產生嚴重的影響。異位骨化的發生與以下因素有關：①處于活動期的AS患者，疾病本身就可能會造成異位骨化；②手術操作過程中不可避免造成髖周軟組織損傷、打磨髖臼及股骨頸截骨過程中可能殘留碎骨［5］。Bhan等［9］指出對術前髖關節發生完全骨化患者更應警惕術后異位骨化的發生，對患者可應用藥物使異位骨化發生率降至13%。本研究納入患者術中輕柔操作，盡量減少對髖周軟組織的損傷，髖臼打磨及股骨頸截骨后均徹底用生理鹽水徹底沖洗，盡可能清除殘留碎屑，術后常規應用塞來昔布2周緩解AS患者疼痛及預防異位骨化形成同時控制術前炎癥活動，截止末次隨訪僅出現3例（3髖，4．29%）髖關節周圍出現輕度異位骨化（Ⅰ級2髖，Ⅱ級1髖），未見BrookerⅢ、Ⅳ級異位骨化出現。

4 患者自評滿意率與Harris評分優良率之間的差距 對患者滿意度調查，采用4級評分法是患者自己對THA后髖關節的客觀評價，很少有術者主觀性；分級標準帶有朦朧性，不可避免存在患者的個人感情色彩。患者髖關節的自評滿意率（65．7%）低于患者Harris評分后的髖關節功能優良率（77．1%），考慮其原因可能是患者個人對術后功能期望值增高的影響，同樣有可能是AS患者特有的負面精神心理因素影響患者術后髖關節功能的恢復，導致術后髖關節功能恢復不滿意［5］。為了縮小兩者間的差距，提高術后患者自評滿意率，術前應充分預估患者THA后髖關節功能，并與患者充分溝通。

總之，對于AS患者行THA采用非骨水泥型髖關節假體，可快速緩解患者髖關節疼痛、提高關節活動度及恢復髖關節功能，是治療強直性脊柱炎髖關節病變的有效方法。

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