缺血性腦中風合并失眠臨床治療經驗

北京市朝陽區孫河社區衛生服務中心（100012）楊振威

高利教授是首都醫科大學宣武醫院神經內科著名中西醫結合腦病學專家，全國名老中醫第五批師承導師。高老師在多年的臨床實踐中，提出“通”法治療腦血管病的學術思想，在腦病治療中，運用中藥聯合西醫治療，在改善患者癥狀，提高患者的生活質量方面取得了很好的效果。

缺血性腦中風在臨床上患者后遺癥多，且預后差，對患者的生活質量影響大，進而影響患者的家庭生活。高老師認為，缺血性腦中風合并失眠是臨床常見癥狀，缺血性腦中風分為急性期和恢復期治療，通過學習相關資料，以及古代文獻，結合高老師提出的“通”法治療腦病學說，對于缺血性腦中風合并失眠有了新的認識。臨床上高老師采用中西醫結合的方法治療缺血性腦中風以及合并失眠，筆者將臨床病例歸納總結。

1 臨床病案

姓名：孫某，性別：男，年齡：51歲，2013年11月22日來診。病情概況：突發右側肢體無力伴言語不利2周余。家屬代述，11月7日無明顯誘因突發右側肢體無力，當時表現左上肢不能抬起，左手不能握物，不能站立行走，伴言語不利，不能完整講話，只能說個別字，不能理解他人話語。急送首都醫科大學宣武醫院，頭顱CT示腦梗死，予溶栓治療，經治療右側肢體無力及言語不利略有好轉，右下肢可抬離病床，能說較短的句子，部分理解旁人話語并做出正確回答。自發病以來精神差，飲食少，煩躁，睡眠差，易醒，大便2～3天一行，質干，臭味較大。舌淡紅，苔黃白，脈弦略滑。查體陽性指征：右上肢肌力0級，右下肢肌力IV級，左側肢體肌力V級，右巴氏征（+）。頭顱CT示：左側大腦半球大面積腦梗死，同型半光氨酸50.7μmol/L。既往有高脂血癥。予自擬痰火方加減：熟地20g、山萸12g、肉蓯蓉20g、牛膝12g、連翹10g、黃連6g、竹葉9g、膽星9g、大黃（后下）5g、菖蒲20g、郁金10g、遠志10g，水蛭3g。患者發病2周余，病情剛過急性期，但同型半光氨酸仍高，考慮炎性反應依然存在，辨證結合舌脈，故中藥予以清熱化痰，通腑逐瘀，補腎填精安神。方中大黃、膽星、黃連、連翹清熱通腑，給邪以出路，減緩炎性反應；竹葉輕清，清心熱，引濁氣下行；菖蒲、郁金、遠志清心豁痰，開竅安神；熟地、山萸、肉蓯蓉、牛膝補腎填精，輔助正氣；水蛭破血逐瘀，通暢脈絡。并囑配合肢體及語言康復訓練。加減服用半年癥狀平穩，但患者出現失眠，以多夢為主，伴見乏力，高老師應用前方去菖蒲、郁金、遠志，加炒棗仁30g、首烏藤30g、合歡花10g以柔肝安神、安神定志，陳皮10g、法半夏9g、竹茹10g以化痰理氣，降逆安神，服用1個月失眠癥狀明顯改善。

2 體會

近年來，隨著缺血性腦中風的發病率增高，發病年齡年輕化的趨勢，在臨床治療中合并失眠的患者占很高比例，且失眠的治療情況直接影響缺血性腦中風治療的整體治療效果。缺血性腦中風是腦病的常見類型，以“通”法治療可取得很好療效。

缺血性腦中風是腦病的常見類型，高老師在臨床中積累多年經驗，總結認為以“通”法治療腦病，可取得很好療效。其中，失眠是缺血性腦中風常見的合并癥狀，在急性期失眠以易醒為主，情緒多煩躁不安，伴見大便不通等癥狀，高老師多應用黃連、連翹、膽星、石菖蒲、郁金、遠志藥品治療。急性期多以邪實為主，痰、瘀、腑氣不通多見，故應用石菖蒲、郁金、遠志有開竅安神的作用，且不影響痰、瘀的治療，黃連、連翹、膽星清熱化痰，邪去神安，大黃秉承氣湯之意，既可通腑降氣給邪以出路，又有降逆清熱以先安未受邪之地的作用。恢復期以多夢為主，伴見乏力等癥狀，高老師應用炒棗仁、首烏藤、合歡花、陳皮、法夏、竹茹。高老師應用炒棗仁、首烏藤、合歡花有養肝安神除煩的作用，養血柔肝針對這一疾病階段肝氣抑郁不暢有很好療效，陳皮、法半夏、竹茹有化痰降逆，理順中焦。高老師分為急性期和恢復期應用中藥辨證治療失眠，取得很好的效果。

3 討論

缺血性腦中風包括短暫性腦缺血、腦血栓形成和腦栓塞。中風病病位在巔頂即腦部，主因氣血并逆，直沖犯腦。《內經》提出的“結者散之，留者攻之，逸者行之，客者除之”和“開鬼門，潔凈腑”、“去菀陳莝”等治法，為“通”法在臨床應用奠定了深厚的理論基礎。其后高士宗在《醫學真傳》所云：“夫通則不痛，理也，但通之之法，各有不同，調氣以活血，通也；調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也。虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下為通，則妄矣。”由此可以看出，理氣、升散、疏利、補益、散寒等皆屬“通”法范疇，通下隸屬于“通”法之中。也就是說，治療一切疾病都應以“通”立法、以“通”為要。現代王永炎教授說：“中風病的病位今多主張在腦，在腦之絡脈。”[1]如：王永炎認為“邪氣亢盛，敗壞形體即轉化為毒，中風后，可產生瘀毒、熱毒、痰毒等毒邪，破壞形體，損傷腦絡”。故盡早清除毒邪是提高中風治愈率，改善預后的關鍵。應用通腑瀉毒法清除腦內瘀毒、熱毒、痰毒和腑毒。

高老師根據多年臨床經驗及科研觀察，認為缺血性腦中風是一個全身性疾病。缺血性腦中風為全身屬虛，局部屬實的疾病，疾病發病急性期是因體質正虛致腦部邪實，恢復期則邪實日久，加之體質虛弱，且因實致虛，導致患者的體質更虛弱。

腦血管疾病病機的核心理論是瘀血、痰濕、積滯，以通為要，即祛瘀化痰通腑為主要治則，分別輔以清熱解毒開竅、疏肝理氣寧心、健脾胃補腎精的清通、疏通、補通的“三通”法則。通法是以人體臟腑表里相合，三焦氣化相通的整體觀和系統論為理論基礎，尤其在急性期及慢性病急性發作時，“通”的作用就顯得至關重要，清熱化痰、豁痰開竅、活血化瘀、通腑化食、清濁利濕，無一不是通法的具體應用。尤其通腑法是以祛除邪毒為目的，使淤積毒熱盡快從內、從下而解，最是直接迅速祛除邪氣之法。

缺血性腦中風合并失眠是正虛與痰、瘀、腑氣不通相互作用的結果。正虛是導致缺血性腦中風產生的必要條件及內環境，痰、瘀、腑氣不通是導致缺血性腦中風產生的病理基礎。其中，虛、痰、瘀、腑氣不通是缺血性腦中風產生的機理。痰、瘀的形成是一個疾病緩慢推進的過程，是體內多種因素綜合作用的結果，導致臨床表現不同。腑氣不通也是缺血性腦中風的一種常見表現，所以腑氣不通既是機體失調的表現，又是缺血性腦中風發展的因素，加之臟腑失調的各種因素，臨證復雜多變。在辨證中分清痰、瘀、腑氣不通的比例孰重孰輕，分別治之。若痰濁較重者，以祛痰為主；若血瘀較重者，以活血祛瘀為主；若腑氣不通為主，則以通腑降濁為主。若痰濁、血瘀和腑氣不通三者并重，則化痰祛瘀通腑降濁并用，使痰、瘀、腑氣不通共同清解。

高老師論及痰、瘀、腑氣不通為邪實的一面，體質虧虛是正虛的一面，二者相互交叉，相互作用，在疾病的不同階段表現不同，故缺血性腦中風合并失眠變證百出。在治療中急性期用藥要著重考慮痰、瘀及腑氣不通的治療，選擇石菖蒲、郁金等通竅之品，而恢復期治療以化痰祛瘀為主，兼顧正氣不足的存在，結合用藥以柔肝，肝氣不克犯脾土，則脾胃健運，痰瘀得除，心神得安。