加強(qiáng)外科日常病程記錄管理及效果分析

云南省姚安縣人民醫(yī)院（675300）羅立安

筆者分析國內(nèi)部分外科醫(yī)療糾紛發(fā)現(xiàn)，部分外科醫(yī)療糾紛是由于外科日常病程記錄存在問題導(dǎo)致，例如：對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程，如果病人死亡，患者家屬就要質(zhì)問醫(yī)師，甚至可能引起糾紛。文獻(xiàn)有：程守勤[1]等在美國多家醫(yī)院調(diào)研發(fā)現(xiàn)，美國多數(shù)醫(yī)院的所有資料都是電子化的，打開每一位前來診治的病人的詳細(xì)診療記錄，病人的用藥情況、手術(shù)治療情況、過敏史、使用的止痛劑等一目了然，每次X光檢查圖像資料都要掃描進(jìn)入電腦。

1 資料方法

檢查2012年01月01日～2012年04月20日之間的50例手術(shù)患者的日常病程記錄，結(jié)果顯示：我科日常病程記錄存在扣分5分，存在單項(xiàng)否決2項(xiàng)。從2012年5月1日起，指導(dǎo)我科年輕醫(yī)師，嚴(yán)格按衛(wèi)生部《二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》相關(guān)日常病程記錄要求進(jìn)行記錄，抽查2012年5月1日后50例手術(shù)患者的日常病程記錄，比較我科加強(qiáng)日常病程記錄管理后效果。

2 結(jié)果

日常病程記錄項(xiàng)目17項(xiàng)編號及扣分標(biāo)準(zhǔn)、分值。

2.1 日常病程記錄項(xiàng)目17項(xiàng)編號及扣分標(biāo)準(zhǔn) ①記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化，分析其原因，并且記錄所采取的處理措施和效果。扣分標(biāo)準(zhǔn)：未及時記錄病情變化，對于新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。②按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時記錄，每天≥1次，病情嚴(yán)重每2天記錄≥1次，病情穩(wěn)定每3天記錄≥1次）。扣分標(biāo)準(zhǔn)：對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程，發(fā)現(xiàn)一次扣2分；對危重患者未按規(guī)定時間記錄病程，發(fā)現(xiàn)一次扣3分。③記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，應(yīng)有分析處理意見及效果。扣分標(biāo)準(zhǔn)：未記錄異常的檢查結(jié)果或者無分析、思考判斷處理的記錄，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。④記錄所采取的重要診斷治療措施與重要醫(yī)囑改動的理由及效果。扣分標(biāo)準(zhǔn)：未記錄所采取的重要診斷治療措施，未對改動的藥物、治療方式進(jìn)行說明，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。⑤記錄住院期間向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)及患者及近親屬的意愿，特別是危重患者，需要請患方簽字。扣分標(biāo)準(zhǔn)：對病情危重患者，病程過程未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。⑥普通會診意見應(yīng)該在申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成。扣分標(biāo)準(zhǔn)：無會診意見或未在發(fā)出申請48小時內(nèi)完成，本項(xiàng)屬單項(xiàng)否決項(xiàng)，存在此情況的，日常病程記錄檢查結(jié)果判為不合格。⑦會診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會診申請理由及目的。扣分標(biāo)準(zhǔn)：記錄單沒有陳述會診申請理由及目的，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。此項(xiàng)目在2次檢查中，沒有出現(xiàn)扣分，說明我科對于會診的理由及目的把握比較好，沒有浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源。⑧病程記錄中應(yīng)記錄會診意見及執(zhí)行情況。扣分標(biāo)準(zhǔn)：未記錄會診意見及執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。此項(xiàng)目在2次檢查中，沒有出現(xiàn)扣分，說明我科重視會診意見，積極采納會診意見，真正發(fā)揮了醫(yī)院外科專家會診的作用，保障了患者安全。⑨有創(chuàng)檢查治療操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成。扣分標(biāo)準(zhǔn)：無記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成，本項(xiàng)屬單項(xiàng)否決項(xiàng)。⑩有創(chuàng)診療操作（胸穿、骨穿、介入等）應(yīng)記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者簽名。扣分標(biāo)準(zhǔn)：未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者簽名的，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。11已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或檢驗(yàn)結(jié)果記錄。扣分標(biāo)準(zhǔn)：無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或檢驗(yàn)結(jié)果記錄的，發(fā)現(xiàn)一次扣2分。12輸血或用血液制品當(dāng)天病程記錄中應(yīng)記錄輸血指征、輸血種類及數(shù)量、有無輸血反應(yīng)。扣分標(biāo)準(zhǔn)：無記錄或記錄有缺陷，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。部分年輕外科醫(yī)師認(rèn)為，如果沒有輸血反應(yīng)，就不需要記錄，這是錯誤認(rèn)識，此時應(yīng)記錄為無輸血反應(yīng)。13搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。扣分標(biāo)準(zhǔn)：未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成的，本項(xiàng)屬單項(xiàng)否決項(xiàng)。14搶救記錄應(yīng)記錄時間、病情變化、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)師姓名和職稱，開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容一致。扣分標(biāo)準(zhǔn)：無死亡搶救記錄（患者直系親屬簽字放棄搶救的除外），屬于單項(xiàng)否決項(xiàng)，搶救記錄存在缺陷，每項(xiàng)扣1分，搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致，每次扣2分。15交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小總結(jié)應(yīng)在24小時內(nèi)完成。扣分標(biāo)準(zhǔn)：無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小總結(jié)，或未在24小時內(nèi)完成，屬單項(xiàng)否決項(xiàng)，交班與接班記錄、轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出記錄雷同，屬單項(xiàng)否決項(xiàng)。16出院前1天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。扣分標(biāo)準(zhǔn)：缺乏記錄的，每次扣2分。17病程書寫存在其他缺陷、缺項(xiàng)、露項(xiàng)的。扣分標(biāo)準(zhǔn)：適度扣分。

2.2 抽查結(jié)果 檢查2012年1月1日～2012年4月20日之間的50例手術(shù)患者的日常病程記錄顯示：我科日常病程記錄存在扣分5分，存在單項(xiàng)否決2項(xiàng)，檢查結(jié)果定為不合格。外科醫(yī)師加強(qiáng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)后，抽查2012年5月1日后50例手術(shù)患者的日常病程記錄，日常病程記錄存在扣分1分，無單項(xiàng)否決項(xiàng)，檢查結(jié)果定為優(yōu)秀。

3 討論

患者手術(shù)過程出現(xiàn)意外的情況，在全國都比較少見，多數(shù)情況是病程記錄不全、手術(shù)前核對不嚴(yán)密、或者搶救記錄存在缺陷、或醫(yī)師忙于搶救，開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致，或者患者病情特急，臨時通知其他專家參加搶救，專家搶救患者結(jié)束忘記簽名，容易留下醫(yī)療糾紛隱患，對于日常病程記錄的單項(xiàng)否決項(xiàng)，4項(xiàng)是應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成，實(shí)質(zhì)很簡單，嚴(yán)密核查可杜絕。無死亡搶救記錄，無交班與接班記錄、轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出記錄雷同，屬單項(xiàng)否決項(xiàng)，更易杜絕，筆者帶教我科年輕外科醫(yī)師，強(qiáng)調(diào)杜絕單項(xiàng)否決項(xiàng)的意義后，外科醫(yī)師注重日常病程記錄，收效較好，本文檢查結(jié)果分析說明：加強(qiáng)外科日常病程記錄管理，可明顯提高科室工作質(zhì)量，保障患者安全，杜絕醫(yī)療糾紛。