妊娠合并闌尾炎術(shù)后切口不愈合臨床觀察

河北省秦皇島市撫寧縣婦幼保健醫(yī)院（066300）烏慶友 高海晟 烏寧

河北省秦皇島市撫寧縣中醫(yī)院（066300）王洪艷

我院1999年7月～2013年12月共收治妊娠合并闌尾炎手術(shù)治療36例，其中壞疽性闌尾炎切口感染長(zhǎng)期不愈合1例，產(chǎn)后短時(shí)間治療即痊愈。現(xiàn)將該病例臨床特征及診治情況進(jìn)行回顧性分析，并報(bào)道如下。

1 臨床資料及診治經(jīng)過(guò)

患者女，28歲。妊娠12周。主因無(wú)明顯誘因的下腹痛及腰部陣發(fā)性疼痛伴有惡心及嘔吐5小時(shí)，于2013年2月25日15：50入院。查體：體溫37.2℃、呼吸20次/分、心率68次/分、血壓90/60mmHg,心、肺未見(jiàn)異常。腹部略隆起，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏右上壓痛（+）、反跳痛（+），腸鳴音2～3次/分。全血分析白細(xì)胞12.0×109/L中性粒細(xì)胞百分比85%。淋巴細(xì)胞百分比13.7%。B超示：右下腹闌尾區(qū)探及46mm×14mm臘腸樣低回聲，其內(nèi)回聲不均，可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。盆腔未見(jiàn)明顯液性暗區(qū)。入院診斷：妊娠合并闌尾炎，經(jīng)全面查體后，于17∶00在硬膜外麻醉下行闌尾炎闌尾切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)闌尾被大網(wǎng)膜包裹，闌尾化膿壞疽，鈍性分離后切除闌尾，荷包包埋闌尾殘端。術(shù)后頭孢噻肟鈉3.0g一次/日靜點(diǎn)。7天切口拆線一期愈合出院。該患者于2013年4月6日自覺(jué)右下腹切口處疼痛不適，來(lái)醫(yī)院復(fù)診，查體：切口無(wú)紅腫，有輕微觸痛，囑病人口服頭孢克洛分散片0.5g3次/日口服，切口局部熱敷治療。于2013年4月14日再次來(lái)院就診，查體：體溫39.8℃，腹部隆起，手術(shù)切口遠(yuǎn)端皮下紅腫，可觸及3.0cm×2.5cm大小的硬腫區(qū)域，無(wú)明顯波動(dòng)感，觸痛。白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86%，B超示：右下腹切口處皮下探及28mm×22mm偏低混合聲團(tuán)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲流動(dòng)。門診以妊娠22周闌尾炎術(shù)后切口周圍膿腫收入院。于2013年4月15日行切口膿腫切開(kāi)引流術(shù)，引出白色液體約2ml。并做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，給予頭孢噻肟鈉3.0g一次/日靜點(diǎn)。隔日切口換藥一次，無(wú)分泌物。7天后細(xì)菌培養(yǎng)報(bào)告：無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。經(jīng)治療20天切口愈合，愈合6天后，切口再次出現(xiàn)紅腫，切開(kāi)引流后，再次細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)報(bào)告，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。妊娠27周時(shí)，臍部出現(xiàn)滲出物，經(jīng)引流，用2代、3代頭孢類抗生素治療，切口愈合。但每次切口愈合后即出現(xiàn)紅腫，反復(fù)切口引流近6個(gè)月，切口不愈合，直至2013年8月1日8∶00在本院行剖宮產(chǎn)，順取2.9kg健康女嬰。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口一期愈合，同時(shí)臍部引流口及闌尾感染切口于7天后愈合。至今約9個(gè)月，臍部及闌尾切口均正常。

2 討論

妊娠合并急性闌尾炎是較常見(jiàn)的急腹癥之一，一旦明確診斷，均需手術(shù)治療。我院1999年7月～2013年12月共收治妊娠合并闌尾炎手術(shù)病人36例，其中單純闌尾炎6例，化膿性闌尾炎25例，壞疽性闌尾炎5例，除1例壞疽性闌尾炎術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈合，其他全部一期愈合。

現(xiàn)對(duì)妊娠合并急性闌尾炎術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈合的原因分析如下：①排除手術(shù)技術(shù)原因，所有手術(shù)均按照手術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行，術(shù)中手法細(xì)膩輕柔，闌尾切除后無(wú)污染切口現(xiàn)象。②由于妊娠期子宮快速增大，闌尾被增大的子宮推擠[4]，向上、向外、向后移位，壓痛最明顯部位也隨之升高，闌尾炎的臨床特征及表現(xiàn)不明顯，給診斷帶來(lái)困難，延誤了診斷及治療，至腹壁炎性水腫，影響切口愈合[5]。③妊娠期闌尾炎炎癥極其容易擴(kuò)散，病情發(fā)展快，炎癥不易局限，闌尾易穿孔，易發(fā)展成彌漫型腹膜炎，膿毒血癥，甚至感染休克，易導(dǎo)致切口不愈合。④增大的子宮推擠腹壁，使腹壁變薄，影響正常腹壁血運(yùn)，同時(shí)，妊娠期盆腔血液及淋巴循環(huán)旺盛，毛細(xì)血管通透性及組織蛋白溶解能力增強(qiáng)導(dǎo)致切口不愈合[6]。⑤增大的子宮阻礙大網(wǎng)膜向炎性的闌尾游走，使大網(wǎng)膜不能抵達(dá)感染部位發(fā)揮包裹、吞噬和防衛(wèi)作用；⑥妊娠期類固醇激素分泌增多，抑制孕婦的免疫機(jī)制等，易導(dǎo)致炎性擴(kuò)散，至切口不易愈合[7]。

本例病人切口長(zhǎng)期不愈合與妊娠腹壓逐漸增高影響腹壁血運(yùn)、機(jī)體抵抗力低下、內(nèi)分泌紊亂等諸多因素有關(guān)。故應(yīng)早期診斷，并及時(shí)手術(shù)治療。闌尾穿孔及手術(shù)切口感染不愈合與手術(shù)時(shí)間的延誤有關(guān)。對(duì)于此類病人，不論妊娠期限和病變程度如何，一旦確診為急性闌尾炎，均應(yīng)立即手術(shù)治療。